SEMİHA AKIN, SEÇİL SEMİZ AYDIN, ÖZLEM IŞIL

Bir Hastanede Çalışan Hemşirelerin İlaç Hatası Bilgi Düzeyi ve İlaç Hatalarının Raporlanması ile İlgili Görüşlerinin Değerlendirilmesi

Amaç: Bu çalışma hemşirelerin ilaç hatası bilgi düzeyi ve ilaç hatalarının raporlanmasına ilişkin görüşlerinin değerlendirilmesi amacıyla planlandı.Yöntem: Tanımlayıcı-kesitsel nitelikte bir araştırmadır. Araştırma örneklemini 114 hemşire oluşturdu. Veriler, İlaç Hatalarının Raporlanmasına Yönelik Düşünceler ve İlaç Hatası Bilgi Durumunu Belirleme Formları kullanılarak elde edildi.Bulgular: Yaş ortalaması 29.37±7.10 olan hemşirelerin %51.8'i lisans mezunudur. İlaç Hatası Bilgi Durumu Belirleme Formu puan ortalaması 82.52±17.19 bulundu. Araştırma grubunun çoğu (%94.7) ilaç güvenliği eğitimi aldığını, %78.1'i ilaç hatalarının raporlanmasını başarı ölçütü olduğunu bildirdi. Hemşireler ilaç hatalarını raporlamaları durumunda %8.8'i bu hatanın kişisel yetersizlik olarak algılanacağını, %4.4'ü işinin tehlikeye gireceğini, %4.4'ü raporlamanın işe yaramayacağını düşünmektedir. Hemşirelerin üçte biri (%28.9) ilaç hatası ile ilgili sorunları kendi aralarında çözülebileceğini, %9.6'sı nasıl raporlama yapılacağını bilmediklerini, %0.9'u ise ilaç hatalarının raporlanmasına gerek olmadığını bildirdi. Sonuç: Verilen eğitimlerde ilaç hatalarının raporlamasını çalışanın cezalandırılması olarak algılanmaması gerektiği ve raporlama sürecinin hasta güvenliğinin sağlamaya yönelik önemli bir uygulama olduğunun vurgulanması önem taşımaktadır. Hemşirelerin ilaç hatası raporlama konusundaki bilgilerini daha etkin şekilde uygulamaya yansıtabilmeleri amacıyla kurumsal stratejilerin geliştirilmesi ve eğitimlerin planlanması önerilmektedir

Evaluating the Knowledge Levels of Nurses Regarding Medication Errors and the Views of Nurses on Reporting Medication Errors

Aims: The aim of this study is to assess nurses’ levels of knowledge regarding medication errors and their views on reporting medication errors.Methods: The research adopted a descriptive, cross-sectional design and the study sample comprised 114 nurses. Data were gathered using two assessment forms: “Views on Reporting Medication Errors” and “Assessment of Knowledge of Medication Errors”.Results: The mean age of nurses was 29.37±7.10 years, 51.8% of the sample completed an undergraduate nursing program. The mean score of the “Assessment of Knowledge on Medication Errors” was 82.52±17.19. Nearly all nurses (94.7%) completed training in medication safety, 78.1% of nurses perceived the act of medication error reporting as a successful criterion. In the case of reporting medication errors, 8.8% of nurses perceived that reporting medication errors can be considered a personal incompetency, 4.4% reported that it would put their job in jeopardy, and 4.4% stated it would be of no use to report errors. One out of every three nurses (28.9%) claimed any problem could be settled among themselves, 9.6% of them stated that they do not know how to report errors, and 0.9% of the nurses stated that there was no need for reporting any errors.Conclusion: In training sessions which encourage the staff to report medication errors for patient safety, it is important not to consider a medication error reporting system as a punishment for employees but as a crucial part of the system. It is suggested that corporate strategies be developed and training programs be planned in order to improve nurses’ skills for better reporting of medication errors

PDF

___

1 . Aydın B, Gelal A. Akılcı ilaç kullanımı: yaygınlaştırılması ve tıp eğitiminin rolü. Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2012; 26(1):57-63.
2 . Ateş Ç. Bir eğitim ve araştırma hastanesinde hemşirelerin ilaç uygulama hataları ve hata nedenlerinin belirlenmesi. Gazi Üniversitesi: Sağlık Bilimleri Fakültesi, Yüksek lisans tezi. Ankara: 2010.
3 . Gökdoğan F, Yorgun S. Sağlık hizmetlerinde hasta güvenliği ve hemşireler. Hemşirelik ve Sağlık Bilimleri Dergisi 2010; 13(2):53-59.
4 . Ovalı F. Hasta güvenliği yaklaşımları. Sağlıkta Performans ve Kalite Dergisi Ocak 2010; 1:33-43.
5 . Patient Safety. http://www.euro.who.int/en/health-topics/Healthsystems/patient-safety (Erişim Tarihi: 18 Kasım 2014).
6 . Uzun Ö. Hastanelerde hasta güvenliğini olumsuz etkileyen etmenler. http://iys.inonu.edu.tr/webpanel/dosyalar/611/fi le/ouzun_ hastanelerdehastaguvenligi.doc. 2013 (Erişim Tarihi: 18 Kasım 2014).
7 . Şen S, Er S, Sevil Ü. Hasta güvenliği ve tıbbi hatalar. T.C. Sağlık Bakanlığı Performans Yönetimi ve Kalite Geliştirme Daire Başkanlığı Uluslararası Sağlıkta Performans ve Kalite Kongresi Bildiriler Kitabı. Cilt 2. Ed: Kırılmaz H. Bakanlık Yayın No: 772-2. Ağustos 2009.
8 . Türk Dil Kurumu. http://www.tdk.gov.tr (Erişim Tarihi: 25 Kasım 2014).
9 . Işık O, Akbolat M, Çetin M, Çimen M. Hemşirelerin bakış açısıyla tıbbi hataların değerlendirilmesi. TAF Prev Med Bull 2012; 11(4):421-30. http://dx.doi.org/10.5455/pmb.1336393506.
10 . Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü. SKS ve ilaç güvenliği. H. Özbek, H Güler, editor. Sağlıkta Kalite ve Akreditasyon Daire Başkanlığı, Ankara 2012.
11 . Aygin D, Cengiz H. İlaç uygulama hataları ve hemşirenin sorumluluğu. Şişli Etfal Hastanesi Tıp Bülteni 2011; 45(3):110-4.
12 . Karataş M, Yakıncı C. Tıbbi hata nedenleri ve çözüm yolları. İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2010; 17(3):233-6.
13 . Armutlu M, Foley ML, Surette J, Belzile E, McCusker J. Medication administration practices, perceived sources of errors and reporting behaviours. Healthcare Quarterly 2008; 11(3 Spec No):58-65. http:// dx.doi.org/10.12927/hcq.2008.19651.
14 . İntepeler ŞS, Dursun M. Tıbbi hatalar ve tıbbi hata bildirim sistemleri. Journal of Anatolia Nursing and Health Sciences 2012; 15(2):129-35.
15 . Küçükakça G. Cerrahi kliniklerde çalışan hemşirelerin yüksek riskli ilaç uygulamaları konusundaki bilgi durumlarının ve ilaç hatalarıyla ilgili tutum ve davranışlarının incelenmesi. Atatürk Üniversitesi: Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Yükseklisans Tezi, Erzurum: 2013.
16 . Törüner EK, Erdemir F. Pediatrik hastalarda ilaç uygulama hatalarının önlenmesi. Sağlık Bilimleri Fakültesi Hemşirelik Dergisi 2010; 63-71.
17 . Altındiş S. Sağlık hizmetlerinde olay raporlama ve hasta güvenliğine etkileri. Sağlıkta Performans ve Kalite Dergisi 2010; 1:17-32.
18 . Aştı T, Madenoğlu Kıvanç M. Ağız yolu ile ilaç verilmesine ilişkin hemşirelerin bilgi ve uygulamaları. Atatürk Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi 2003; 6(3):1-9.
20 . Karadağ A. Hemşireler ilaç uygulama hatalarını önlemede anahtar kişi (mi) dir 2009. http://turkhemsirelerdernegi.org.tr/menu/hemsirelikyayinlari/saglik-guncel/thd-sagligin-sesi-yazilari/hemsireler-ilacuygulama-hatalarini-onlemede-anahtar-kisi-mi-dir.aspx (Erişim Tarihi: 5 Mart 2015).
21 . Aslan Ö, Ünal Ç. Cerrahi yoğun bakım ünitesinde ilaç uygulama hataları. Gülhane Tıp Dergisi 2005; 47(3):175-8.
22 . Durmaz A, Mete S. Hastaların hastaneye yatmadan önce kullandıkları ilaçlara ilişkin hemşire notlarındaki ilaç kayıt hatalarının incelenmesi. C.Ü. Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi 2007; 1(1):1-7.
23 . Joint Commission International (JCI) http://www. jointcommissioninternational.org/improve/international-patient-safetygoals/ (Erişim Tarihi: 21.12.2014).
24 . Fisun V, Seval Ç, Birol V. Sık karşılaşılan ilaç uygulama hataları ve ilaç güvenliği. Acıbadem Üniversitesi Sağlık Bilimleri Dergisi 2014; 5(4):271- 5.
25 . Ayık G, Altuğ Özsoy S, Çetinkaya A. Hemşirelik öğrencilerinin ilaç uygulama hataları. İ.U.F.N. Hemşirelik Dergisi 2010; 18(3):136-43.
26 . Gülkaya E. Hacettepe Üniversitesi erişkin hastanesinde yapılan akreditasyon çalışmaları sürecinde yoğun bakım ünitelerinde çalışan hemşirelerin hasta güvenliği konusunda bilgi düzeyleri. Hacettepe Üniversitesi: Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Yükseklisans Tezi. Ankara: 2009.
27 . Teleş M. Sağlık personelinin hasta güvenliği kültürü algıları ile hastaların sağlık hizmeti kalitesi algıları arasındaki ilişkinin analizi. Hacettepe Üniversitesi: Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Yüksek lisans Tezi. Ankara: 2011.
28 . Hashemi F, Nasrabadi AN, Asqhari F. Factors associated with reporting nursing errors in Iran: A qualitative study. BMC Nursing 2012; 11:20. http://dx.doi.org/10.1186/1472-6955-11-20.
29 . Oğuz Ö. İlaç hataları ve hataların raporlanmasına yönelik hemşirelerin alışkanlık ve deneyimlerinin belirlenmesi ve ilaç hatalarının önlenmesine ilişkin stratejilerin geliştirilmesi. Marmara Üniversitesi: Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Yüksek lisans Tezi. İstanbul: 2007.
30 . Mayo A, Duncan D. Nurse perceptions of medication errors: what we need to know for patient safety. Journal of Nursing Care Quality 2004; 19(3):209-17