Potasyum Klorür yanlış uygulanmasına bağlı ölüm: Olgu sunumu

Potasyum Klorür özellikle çocuklarda akut gastroenterit sonucu ortaya çıkan hipopotasemi tedavisinde intravenöz infüzyon yoluyla kullanılır. Hızlı verilmesi ani ölümlere neden olabileceğinden dikkatli kullanılmalıdır. Sunulan olguda potasyum klorür stajyer hemşire tarafından ateş düşürücü olduğu düşünülerek IV puşe şeklinde uygulanmış olup akut gastroenterit tedavisi gören çocuğun ani ölümüne neden olmuştur. Olgu, sağlık personeli eğitiminin önemi, tedavi amacıyla kullanılan herhangi bir etken maddenin (yanlış uygulamada) zararlı sonuçlar doğurabileceği, kullanılan ilaçların ya da etken maddelerin çok da masum olmadığı, sağlık personelinin kusur değerlendirmesinin adli tıp uygulamaları açısından önemini göstermek amacıyla sunulmuştur.

Death from potassium chloride inadverent application: Case report

Potassium chloride is used through intravenous infusion, especially for the treatment of hypopotassemia as a result of acute gastroenteritis in children. It must be used carefully because it can cause sudden death if it is administered in fast way. At the presented case; potassium chloride was applied in route of IV push with the idea that it is an antipyretic medicine by the intern nurse and it caused death of the child who underwent a treatment of acute gastroenteritis. The case is presented to show the importance of health personnel s education, that any active ingredient which is used for treatment (as a wrong application) can cause harmful results, used medicines or active ingredients are not too innocent, importance of health personnel s malpractice in terms of forensic medicine applications.

___

  • 1. Andreoli TE, Evanoff GV, Ketel BL, Shah SV, Walker PD. Böbrek Hastalıkları (Ülkü U. Çev.). In: Tuzcu M (Çev. Ed). Cecil Essentials of Medi- cine Türkçesi. İstanbul: Yüce Yayınları, 1995:204-5.
  • 2. Tanman F, Neyzi O, Uzel N. Su ele- ktrolit ve asit-baz metabolizması. In: Neyzi O, Ertuğrul T, eds. Pedi- atri-1. İstanbul: Nobel Tıp Kitapevleri, 1993:482-3
  • 3. Battefort F, Dehours E, Vallé B, Hamdaoui A, Bounes V,Ducassé, JL. Suicide attempt by intravenous potassi- um self-poisoning: a case report. Case reports in emergency medicine 2012.
  • 4. Zümrütdal A. Sıvı elektrolit te- davisinde temel prensipler. Anadolu Kardiyol Derg 2013;13:171-7.
  • 5. Goilav B, Trachtman H. Disorders of Potassium Balance. In: Feld LG, Kaskel FJ, eds. In Fluid and Electrolytes in Pe- diatrics. Humana Pres, 2010:67-102.
  • 6. Mushiyakh Y, Dangaria H, Qavi S, Ali N, Pannone J, Tompkins D. Treat- ment and pathogenesis of acute hyper- kalemia. Journal of Community Hos- pital Internal Medicine Perspectives 2012;1(4).
  • 7. Bosse GM, Platt MA, Anderson SD, Presley MW. Acute oral potas- sium overdose: the role of hemodi- alysis. Journal of Medical Toxicology 2011;7(1):52-6.
  • 8. Wetherton AR, Corey TS, Buchino JJ, Burrows AM. Fatal intravenous injection of potassium in hospital- ized patients. The American Journal of Forensic Medicine And Pathol- ogy 2003;24(2):128-31.
  • 9. Gamsız Bilgin N. Euthanasia: Defini- tion And History of Euthanasia - Ötanazi: Tanım ve Tarihçe. Lokman Hekim Journal of History of Medicine and Folk Medicine 2013;3(2):25-31.
  • 10. Thierauf A, Musshoff F, Madea B. Post-mortem biochemical investigations of vitreous humor. Forensic science inter- national 2009;192(1):78-82.
  • 11. Gagajewski A, Murakami MM, Kloss J, Edstorm M, Hillyer M, Peterson GF, Ama- tuzio J, Apple FS. Measurement of chemi- cal analytes in vitreous humor: stability and precision studies. Journal of forensic sciences 2004;49(2):371-4.
  • 12. Ahi RS, Garg V. Role of vitreous po- tassium level in estimating postmortem interval and the factors affecting it. Jour- nal of Clinical and Diagnostic Research 2011;5(1):13-5.
  • 13. Wetli CV, Davis JH. Fatal hyperka- lemia from accidental overdose of po- tassium chloride. JAMA: The Journal of the American Medical Association 1978;240(13):1339.
  • 14. Dibbi HM, Al-Abrashy HF, Hussain WA, Fatani MI, Karima TM. Causes and outcome of medication errors in hospi- talized patients. Saudi medical journal 2006;27(10):1489-92.
  • 15. Esmail R, Cummings C, Dersch D, Duchscherer G, Glowa J, Liggett, G. Using Healthcare Failure Mode and Effect Anal- ysis tool to review the process of order- ing and administrating potassium chlo- ride and potassium phosphate. Healthc Q 2005;8:73-80.
  • 16. Hawkins C. Hazard of potassium chloride solution. British Medical Journal 1987;294(6563):54.
  • 17. Tobias JD, Yadav G, Gupta SK, Jain G. Medication errors: a matter of serious concern. Anaesthesia, Pain & Intensive Care 2013;17(2):111-3.
  • 18. http://www.resmigazete.gov.tr/main. aspx?home=http://www.resmigazete. gov.tr/eskiler/2010/03/20100308. htm&main=http://www.resmigazete.gov. tr/eskiler/2010/03/20100308.htm Erişim tarihi: 12 Ocak 2012.
  • 19. Koohestani H, Baghcheghi N. Barriers to the reporting of medication administra- tion errors among nursing students. Aust J Adv Nurs 2009;27(1):66-74.
  • 20. Wolf ZR, Hicks R, Serembus JF. Char- acteristics of medication errors made by students during the administration phase: a descriptive study. Journal of Profession- al Nursing 2006;22(1):39-51.
Adli Tıp Dergisi-Cover
  • ISSN: 1018-5275
  • Başlangıç: 1985
  • Yayıncı: BAYT Yayıncılık
Sayıdaki Diğer Makaleler

Başka amaçla atılmış imzadan faydalanılarak oluşturulmuş belgelerin incelenmesi: iki olgu sunumu

Bahadır KUMRAL, Ferruh BAKLACIOĞLU, Esat ŞAHİN, İlhami KÖMÜR, Hacı Mehmet AKIN, Hüseyin Bülent ÜNER

Türkiye popülasyonunda el ve el bilek ölçümleri kullanılarak cinsiyetin belirlenmesi

Ahsen KAYA, Abdi ÖZASLAN, Beytullah KARADAYI, Ende VARLIK, Hasan KOÇ

Kahramanmaraş ilinde suça sürüklenen çocukların sosyodemografik özellikleri

Alper KETEN, Abdullah AVŞAR, Hatice TAMER, Özlem AÇIKSARI, Ramazan KARANFİL

Fiziksel Travmalara Bağlı Gelişen Psikopatolojiler ve Adli Değerlendirmede Önemi

Mustafa Talip ŞENER, Sadık ŞAHİNGÖZ, Mustafa GÜLEÇ, Atakan YÜCEL

Kılın Morfolojik Karşılaştırılması

Faruk AŞICIOĞLU, Mehmet CAVLAK

Potasyum Klorür yanlış uygulanmasına bağlı ölüm: Olgu sunumu

Esra ÜNAL, Sadi ÇAĞDIR, Humman ŞEN, Volkan ÜNAL, Emine SEVİNDİR

Dicle Üniversitesi Hastaneleri Sağlık Kurulu'na Silah Ruhsatı Almak İçin Yapılan Başvuruların Değerlendirilmesi: Retrospektif Bir Çalışma

Mehmet GÜNEŞ, Cem UYSAL, Mahmut BULUT, Abdullah ATLI, Süleyman GÖREN, Süleyman SİVRİ, Ziya M. KIR, Mustafa KORKMAZ

MDMA (Ekstazi) İçeren Sentetik Tabletlerdeki Organik İçeriklerinin Belirlenmesi

Taner BORA, Fatma NURALIN, Nilgün ŞENOCAK, Hasan AYDIN

Tekirdağ İlindeki Hekimlerin Adli Tıp Uygulamalarına Yaklaşımlarının Değerlendirilmesi

Bahadır KUMRAL, Taşkın ÖZDEŞ

Basınçlı Su ile Yüz Yaralanması: Olgu Sunumu

Ahsen KAYA, Aslıhan TEYİN, Ender ŞENOL, Orhan MERAL