Eritema nodozum: 9 yıllık deneyim

Bu çalışmada eritema nodozum (EN)’lu olgularda, klinik özellikler, eti yolojik nedenler, klinik tanının pozitif prediktif değeri, ileriye dönük izlem so nuçları ve ayrıca sekonder EN tanısı kili olanlara da (13 olgu) özgül tedavi uygulandı. Olgularımıza oral naproksen (1000 mg/gün-2 veya 3 hafta) verildi ve ilk 7 gün içinde klinik yanıt alındı. Yal nız bir olguda 3 hafta kullanılan naproksene kısmi yanıt alınması üzeri ne bu ilaç kesilerek potasyum iyodüre (900 mg/gün) geçildi ve 7 gün içinde nodoziteler geriledi. İdiopatik EN olgularımızın yaklaşık 3/4’ünde nodozitelerin her yıl tekrarladı ğı belirlendi. Ayrıca bu olgularda tanı öncesi de yıllardır (ortalama 12 yıl) tek rarlayan ağrılı nodozitelerinin olduğu öğrenildi. Buradan şu sonuca varabili riz; yıllardır tekrarlayan EN’ları olan hastalarda genellikle etyoloji saptana mamakta, bunlar idiyopatik olgular ola rak tanımlanmaktadır. Sonuç olarak, EN’a yol açabilen çok sayıda hastalık vardır. Bu nedenle tanı ya gidiş harcamalarını azaltmak ve tanı koyma süresini kısaltmak için, her ülke için uygun prediktiv faktörler araştırıl dı. Kliniğimiz tarafından 1993-2001 yıl ları arasında, EN tanısı konan 44 eriş kin olgu (ortalama yaş: 38) ileriye dö nük olarak çalışmaya alındı. Olgulardan 27’sine nodozitelerden biyopsi yapıldı. EN’a yol açabilecek altta yatan has talığı olan olgular sekonder, olmayanlar ise primer olarak isimlendirildi. Sekonder EN’a yol açan hastalıkların tanısı için tanı ölçütleri ve/veya tanıya gidiş yöntemleri uygulandı. Kategorik ve sürekli değişkenleri karşılaştırmak için sırasıyla ki-kare ve Mann-Whitney U testleri kullanıldı. Olguların çoğunluğu kadındı (Kadın/ Erkek:8 /1) ve yarısında (%50) etiyoloji belirlendi. Etiyolojide primer TB ilk sı rada yer aldı (%20) ve bu tanıyı sıklık sırasına göre poststreptokokal EN (% 14), sarkoidoz (%9), inflamatuar barsak hastalıkları (İBH) (%5) ve Behçet sendromu (%2) izledi. Hastaların 11’in de (%25) öksürük yakınması vardı ve bunların 8’ine primer TB, 3’üne ise sarkoidoz tanısı koyuldu. Artriti olan 2 olgudan biri Behçet sendromu diğeri ise Crohn hastalığı tanısı almıştı. PPD deri testi idiopatik EN’lu olguların %72’sinde (13/18), sekonder EN’lu olguların ise % 53’ünde (10/19) pozitif bulundu (p:0.22). Tüm olgular ortalama 6.5 yıl izlendi. İdiopatik EN olgularının %73’ünde sekonder EN’lu olgulardan ise sadece birinde (Behçet sendromu) nodozitelerin her yıl tekrarladığı belirlendi. Biyopsi yapılan 27 olgunun 25’inde EN ile u yumlu histoloji gözlendi. Klinik tanının pozitif prediktif değeri %93 olarak saptandı. Sekonder EN’u düşündüren prediktif faktörler olarak; ateş (p= 0.000), öksürük (p=0.000), boğaz ağrısı (p=0.008), EN’un tekrarlamaması (p=0.000), anormal akciğer grafisi (p= 0.000), lökositoz (p=0.019), ESH’nın 50 mm/saat üzerinde olması (p=0.000) ve CRP’nin 6 kat ve üzerinde saptanması (p=0.02) olarak bulundu. Tedavi olarak olguların tümüne yatak istirahatı ve ço ğuna da oral naproksen verildi. Genel likle ilk 7 gün içinde klinik yanıt alındı. Altta yatan hastalığı olanlara da ayrıca özgül tedavi uygulandı. EN’a yol açabilen çok sayıda hastalık vardır. Bu nedenle tanıya gidiş harca malarını azaltmak ve tanı koyma süre sini kısaltmak için, her ülke kendi sık karşılaşılan etiyolojik nedenlerini belir lemelidir. Ayrıca sekonder EN’u düşün düren prediktif faktörler de saptanmalı dır. Çalışmamızda EN etiyolojisinde primer TB, streptokokal farenjit, sar koidoz, Behçet sendromu ve İBH’nın ö nemli yer tuttuğu görülmüştür.

Erythema nodosum: 9 years experiennce

In this study, we investigated clinical features, the etiology, the predictive value of the clinically established diagnosis, prospective follow-up results and also predictive factors of secondary erythema nodosum (EN) in patients with EN. Design.- A total of 44 patients (mean age :38) with a diagnosis of EN between 1993 to 2001 in our clinic were included in the study prospectively. A biopsy was performed in 27 of the patients. Patients were considered to have secondary when an underlying condition was found; and to have primary when no such condition was found. For the diagnosis of the underlying diseases, the diagnostic criteria and/or diagnostic methods were used. Categoric and continous variables were compared by using chi-square and Mann-Whitney U tests respectively. Results.- The majority of the patients were female (Female/Male: 8/1) and half (50%) had a determined etiology. The leading etiology was primary tuberculosis (20%) followed in decreasing order by poststreptococcal (14%), sarcoidosis (9%), inflammatory bowel diseases (IBD) (5%), and Behçet.s syndrome (2%). Eleven (25%) patients had a complaint of cough; the diagnosis was primary tuberculosis in 8 and sarcoidosis in 3. Two patients with arthritis were diagnosed as having Behçet.s disease and Crohn.s disease. Tuberculin skin test was positive in 72% (13/18) and 53% (10/19) of the patients with idiopathic and secondary EN respectively (p:0.22). All the patients were followed for a mean duration of 6.5 years. The nodosities relapsed every year in 73% of idiopathic EN patients but in only one (Behçet.s syndrome) of the secondary ones. A histology consistent with EN was seen in 25 out of 27 patients. The predictive value of clinical diagnosis was determined as 93%. Predictive variables for secondary EN were found as follows: fever (p=0.000), cough (p=0.000), sore throat (p=0.008), not relapsing EN (p=0.000), an abnormal chest X-ray (p=0.000), leukocytosis (p=0.019), an erythrocyte sedimentation rate of higher than 50 mm/hour (p=0.000) and a CRP value of higher than 6-fold (p=0.02). All of the patients had bed rest and was given naproxen. The outcomes were usually favorable within 7 days. The patients with an underlying disease were given the specific treatment. Conclusion.- EN has been associated with numerous diseases. In order to reduce cost and duration of diagnosis, every population should determine its own most frequent etiologic factors. Predictive variables for secondary EN should also be determined. Our study revealed primary tuberculosis, streptococcal pharyngitis, sarcoidosis, IBD, and Behçet.s syndrome as the main etiologies of EN.

PDF

___

1. Mert A, Tabak F, Eritema nodozum. Bilim Dialog 1994; 9: 10-14.
2. Bondi EE, Margolis DJ, Lazarus GS. Panniculitis. in: Freedberg İM, Eisen AZ, Wolff K, Austen KF, Goldsmith LA, Katz SI, Fitzpatrick TB, eds. Dermatology in general medicine. 5th ed. New York : Me Graw-Hill, 1999: 1275-1289.
3. Ryan TJ. Cutaneus vasculitis. in: Champion RH, Burton JL, Burns DA, Breathnach SM, eds. Textbook of Dermatology. 6th ed. London: Blackwell Science Ltd, 1998: 2155-2225.
4. International Study Group for Behçet's Disease. Criteria for diagnosis of Behçet's disease. Lancet 1990; 335: 1078-1080.
5. Kaplan EL. Rheumatic fever. In: Braunwald E, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, eds. Harrison's principles of internal medicine. 15th ed. New York: McGraw- Hill, 2001: 1340-1343.
6. Crystal RG. Sarcoidosis. In: Braunwald E, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, eds. Harrison's principles of internal medicine. 15th ed. New York: McGraw- Hill, 2001: 1969-1974.
7. Garcia-Porrua C, Gonzalez-Gay MA, Vazquez- Caruncha M, Lopez-Lazaro L, Lueiro M, Fernandez ML, Alvarez-FerreiraJ, Pujol RM. Erythema nodosum: etiologic and predictive factors in a defined population. Arthritis Rheum 2000; 43: 584-592.
8. Erez A, Horowitz J, Sukenik S. Erythema nodosum in the Negev area-a survey of 50 patients. Isr J Med Sci 1987; 23: 1228-1231.
9. Puavilai S, Sriprachaya-Anunt S, Charuwichitratana S, Sakuntabhai A, Rajatanavin N. Etiology of erytema nodosum. J Med Assoc Thai 1995; 78: 72-75.
10. Cribier B, Caille A, Heid E, Grosshans E. Erytema nodosum and associated diseases. A study of 129 cases. Int J Dermatol 1998; 37: 667-672.
ll.Soderstrom RM, Krull EA. Erythema nodosum: a review. Cutis 1978; 21:806-810.
12. Öztürk R, Midilli K, Okyay K, Eroğlu C, Ay gün G, Kenani Y, Sarsan A. Çocuk ve erişkin yaş grubu sürgün olgularında Campylobacter jejuni ve Campylobacter coli sıklığının araştırılması. Türk Mikrobiyol Cem Derg 1994; 24: 42-45.
13. Stolk-Engelaar VMM, Hoogkamp-Korstanje JAA. Clinical presentation and diagnosis of gastrointestinal infections by Yersinia enterocolitica in 261 Dutch patients. Scand J Infect Dis 1996; 28: 571-575.
14. Schlossberg D. Tuberculosis and nontuberculous mycobacterial infections. 4.th ed. Philadelphia: WB Saunders Company, 1999.
15. Rom WN, Garay SM. Tuberculosis. First ed. Boston: Little, Brown and Company, 1996.
16. Göçmen A, Cengilier R, Ozçelik U, Kiper N, Şenuyar R. Childhood tuberculosis: a report of 2205 cases. Turk J Pediatr 1997; 39: 149-158.
17. Bilir M, Sipahi S, Yanardağ H, Çağatay T, Mert A, Demirci S, Karayel T. Akciğer gafisinde izole sağ paratrakeal lenfadenomegali izlenimi veren bir sarkoidoz olgusu. Klinik Gelişim 1999; 12: 844-847.
18. Dhand S, Fisher M.Fewell JW. Intrathoracic tuberculous lymphadenopathy in adults. JAMA 1979; 241:505-507.
19. im JG, Song KS, Kang HS, Park JH, Yeon KM, Han MC, Kim CW. Mediastinal tuberculous lymphadenitis: CT manifestations. Radiology 1987; 164: 115-119.
20. Woodring JH, Vandiviere HM, Fried AM, Dillon ML, Williams TD, Melvin IG. Update: the radiographic features of pulmonary tuberculosis. AJR 1986; 146: 497-506.
21. Winterbauer RH, Belie N, Moores KD. A clinical interpretation of bilateral hilar adenopathy. Ann Intern Med 1973; 78: 65-71.
22. Bilir M, Sipahi S, Çağatay T, Yanardağ H, Mert A, Demirci S, Karayel T. Yüz sarkoidoz olgusu: klinik, tanı ve prognoz. Solunum 1999; 1: 22-29.
23. Loddenkemper R, Kloppenborg A, Schoenfeld N, Grosser H, Costabel U. Clinical findings in 715 patients with newly detected pulmonary sarcoidosis-results of a cooperative study in former West Germany and Switzerland. Sarcoidosis vasculitis and diffuse lung diseases 1998; 15: 178-182.
24. Jewell DP. Ulcerative colitis. In: Sleisenger MH, Fordtran JS, eds. Gastrointestinal disease. 5th ed. Philadelphia: WB Saunders Company, 1993: 1305-1330.
25. Yazici H, Yurdakul S, Hamuryudan V. Behçet's syndrome. In: Klippel JH, Dieppe PA, eds. Rheumatology. 2nd ed. London: Mosby, 1998: 7- 26.1/26.6.
26. Yurdakul S, Günaydın İ, Tüzün Y, Tankurt N, Pazarlı H, Özyazgaii Y, Yazıcı H. The prevalence of Behçet's syndrome in a rural area in northern Turkey. J Rheumatol 1988; 15: 820- 822.
27. Scully C. The oral cavity. In: Champion RH, Burton JL, Burns DA, Breathnach SM, eds. Textbook of Dermatology. 6th ed. USA: Blackwell Science Ltd, 1998: 3047-3123.