Epidural kateterden hatalı ilaç uygulaması (Üç olgu nedeniyle)

Epidural analjezi postoperatif dönemde yaygın olarak kullanılan bir analjezi yöntemidir. Epidural yoldan hatalı ilaç uygulaması olabilecek riskli komplikasyonlardan biridir. Bu makalede, postoperatif dönemde analjezi amacıyla verilmek üzere hazırlanan 4mg morfin enjeksiyonlarının yanlışlıkla 8 ml % 7.5 luk potasyum klorür ile dilüe edilerek enjekte edilen iki olgu ve bulantısı nedeniyle epiduralden trimetobenzamid enjekte edilen bir olgu olmak üzere, epidural yoldan yanlış ilaç enjekte edilen toplam üç olgu sunulmuştur. Olguların hiçbirinde ağrı dışında herhangi bir komplikasyon gelişmemiştir.

Inadvertent epidural drug administration (Three cases reports)

Epidural analgesia has become popular and established method of pain relief for surgical operations, postoperative analgesia. The risk of accidental injections of substances other than the intended drug is always present when conduction anaesthesia is performed. We present two patients whom 7.5 % potassium chloride mixed with morphine were injected for pain relief after postoperative period and one patient in whom trimethobenzamide was injected epidurally. Severe pain occurred suddenly and the injections have been stopped immediately. Fortunately no symptoms has been occurred except pain.

___

  • 1. Gravenstein N. Manual of complications during anesthesia. 1st ed, JB Lippincott Company, Philadelphia 1991; 462.
  • 2. Peduto VA, Mezetü D, Gori F. A clinical diagnosis of inadvertent epidural administration ofpolassium chloride. Eu J Anaesth 1999; 16:410-2.
  • 3. Shanker KB, Palkar NV, Nishkala R. Paraplegia following epidural potassium chloride. Anaesthesia 1985; 40: 45-7.
  • 4. Brownridge P. More on epidural thiopentone. Anaesth Analg Intens Care 1984; 12:270-1.
  • 5. Dror A, Henriksen E. Accidental epidural magnesium sulphate injection. Anesth Analg 1987; 66: 1020-1.
  • 6. Wells D, Davies G, Wagner D. Accidental injection of epidural methohexital. Anesthesiology 1987; 67: 846-8.
  • 7. Weigert A. Accidental injection of thiopental into the epidural space. EurJ Anaesth 2000; 17:69-70.
  • 8. Pagani I, Carnavale L, Bonezzi C, Preseglio I. Descrizione di un caso clinico di errata somministrazione peridurale di potassio cloruro al 15%. Minerva Anesthesiol 1984; 50: 407-10.
  • 9. Sprung J, Cheng EY. Near mishap in drug administration due to similarity between drug packing. Anesth Analg 1991; 73:508.
  • 10. Rich PA. Drug errors with similar ampoules. Pediatric Anaesthesia 1993; 3: 55-7.
  • 11. Cooper JB, Newbower RS, Long CD, McPeek B. Preventable anesthesia mishap. A study of human factors. Anesthesiology 1978; 49: 399-406.
  • 12. Cooper JB, Newbower RS, Kitz RJ. An analysis of major errors and equipment failures in anesthesia management: consideration for prevention and detection. Anesthesiology 1984; 60: 34-42.
  • 13. Lin D, Becker K, Shapiro HM. Neurologic changes following epidural injection of potassium chloride and diazepam: a case report with laboratory correlations. Anesthesiology 1986; 65: 2
  • 14. Tessler MJ, White I, Naugİer Colvile MA, Biehl DR. Inadvertent epidural administration of potassium chloride. A case report. Can J Anaesth 1988; 35: 631-3.
  • 15. Liu K, Chia YY. Inadvertent epidurai injection of potassium chloride. Report of two cases. Acta Anaesthesiol Scand 1995; 39: 1134-7
  • 16. Vercauteren M, Saldien V. Epidurai injection of potassium hydrochloride. Acta Anaesthesiol Scand 1996; 40: 505
  • 17. Rivera E, Hardjasudarma M, Willis BK, Pippins DN. Inadvertent use of ionic contrast material in myelography: case report and management guidelines. Neurosurgery 1995; 36: 413-5.
  • 18. Groudine SB, Cresanti- Daknis C, Lumb PD. Successful treatment of a massive intrathecal morphine overdose. Anesthesiology 1995; 82: 292-5.
  • 19. Webster CS, Merry AF, Larsson L, McGrath KA, Weller J. The -frequency and nature of drug administration error during anaesthesia. Anaesth Intensive Care 2001; 29: 494-500.
  • 20. Guratsky BP. Labels for drug ampoules. Anaesthesia 1986; 41: 337.
  • 21. Webster CS, Anderson D. Safety and peri-operative medical care. Anaesthesia 2001; 56: 485-502.
Anestezi Dergisi-Cover
  • ISSN: 1300-0578
  • Yayın Aralığı: Yılda 4 Sayı
  • Başlangıç: 1993
  • Yayıncı: Betül Kartal
Sayıdaki Diğer Makaleler

Sezaryen operasyonlarında intratekal bupivakaine eklenen fentanil, morfin ve alfentanilin etkileri

Reyhan FİDAN, İlknur R. SÖZENOĞLU, Nurten BAKAN, Melek ÇELİK

Epidural kateterden hatalı ilaç uygulaması (Üç olgu nedeniyle)

Oktay DEMİRKIRAN, Tunca SUBAŞI

Koroner arter bypass cerrahisinde sevofluran ve izofluran anestezisinin böbrek fonksiyonları üzerine etkisi

Fatma SARICAOĞLU, Meral KANBAK, Turgay ÖCAL, Fersun BOMBA, Ülkü AYPAR

Çocuklarda propofol anestezisi ve metabolik asidozis

Onur ÖZLÜ, A. K. TÜRKER, Asuman ÖZKARA, Turgay ÖCAL

Sezaryen operasyonlarında S(+) ketamin ve ketaminin anne ve bebek üzerine etkileri

Büyükkıdan Birgül YELKEN, Sacit GÜLEÇ, Ayşegül ÖZÖNER, Serdar EKEMEN, Yılmaz ŞENTÜRK

Etomidat enjeksiyon ağrısının giderilmesinde fentanil ile lidokainin karşılaştırılması

Hanife ALTUNKAYA, DİDEM DAL, Serpil ÇİÇEK, Yaman ZORLUTUNA

Mekanik ventilasyona bağlı gelişen nozokomiyal pnömoni olgularımız

Meyancı Güniz KÖKSAL, HÜSEYİN ÖZ

Kısa süreli cerrahi girişimlerde alfentanil ve remifentanilin TİVA'da karşılaştırılması

Mahmut ÖZEL, Alper YOSUNKAYA, Aybars TAVLAN, Ruhiye REİSLİ, Selmin ÖKESLİ

Elektrokonvülsif tedavide propofol ile propofol+alfentanil'in konvülsiyon süresi, hemodinamik yanıtlar ve derlenme üzerine etkileri

Cengiz Bekir DEMİREL, İsmail KATI, HASAN KOÇOĞLU, Ürfettin Abbasov HÜSEYİNOĞLU, EMİN SİLAY

Spinal anestezi sonrası yanık komplikasyonu: Olgu sunumu

Yavuz GÜRKAN, Hakan AĞIR, Kamil TOKER