Kerem VURAL, Şeref Alp KÜÇÜKER, Haşmet BARDAKÇI, Oğuz TAŞDEMİR, Süha KÜÇÜKAKSU, Onurcan TARCAN, Omaç TÜFEKÇİOĞLU, İyad FANSA, Kamil GÖL, Binali MAVİTAŞ, Nevzat ERDİL, Mehmet Ali ÖZATİK, Erol ŞENER

Kalp transplantasyonunda kullanılan cerrahi tekniklerin analizi

Amaç: Günümüzde son dönem kalp yetersizliğinin tedavisinde en etkili tedavi yöntemi kalp transplantasyonudur. "Biatrial cuff" tekniğinin geliştirilhıesinden bu yana postoperatif fizyolojik ve klinik parametreleri olumlu yönde değiştirmek amacıyla bikaval teknik gibi alternatif yöntemler oluşturulmuştur. Bu çalışmanın amacı kliniğimizde her iki teknikle gerçekleştirilen kalp transplantasyonlarının erken postoperatif dönemdeki sonuçlarını değerlendirmektir. Materyal ve Metod: Kliniğimizde, Mayıs 1998 - Temmuz 2002 tarihleri arasında ilk 8'i biatriyal standart teknik ile ve son 11 'i bikaval teknikle olmak üzere 19 ortotopik kalp transplantasyonu gerçekleştirildi. Hastaların 18'i (%94.7) erkek ve biri (%6.3) kadın ve yaş ortalaması 40 ± llyıl idi. Etiyoloji 14 hastada dilate kardiyomiyopati ve beş hastada iskemik kardiyomiyopati idi. Hastaların altısı'daha önce majör kalp ameliyatı geçirmişlerdi. Üç hasta daha önce koroner bypass, bir hasta Batista prosedürü ve bir hasta kardiyomiyoplasti ameliyatı geçirmişlerdi. Bir hastaya da kalp nakline köprüleme amaçlı sol ventriküle destek aleti (DeBakey axial flow pump) takılı idi. Ortalama kardiyopulmoner bypass ve kros klemp süreleri sırasıyla standart grupta 130 ± 39 ve 64 ± 7 dakika, bikaval grupta 123 ± 28 ve 67 + 10 dakika idi. Tüm hastalar ortalama 18.2 ± 16 ay (2-52 ay) takip edildi. Bulgular: Standart grupta iki hastada geçici kalp pili gereksinimi ve yine iki hastada tedavi gerektiren atriyal ve ventriküler ekstrasistoller saptanmışken, bikaval grupta kalp pili gereksinimi ve tedavi gerektiren aritmi görülmedi. Erken dönemde standart grupta bir hasta sağ ventrikül yetmezliği ve bir hastada akut rejeksiyon ile kaybedildi. Bikaval grupta ise erken dönemde bir hasta multiorgan yetmezliği nedeniyle kaybedildi. Hastaların ekokardiyografik değerlendirmelerinde standart grupta bir hastada 2° , bir hastada 1° ve üç hastada minimal triküspid yetmezliği saptandı. Bikaval grupta ise yalnızca iki hastada minimal triküspid yetmezliği mevcuttu. Sonuç: Kalp nakli yapılan hastalarda erken dönemde karşılaşılan en önemli sorunlardan biri sağ ventrikül yetmezliğidir. Bikaval anastomoz tekniği ile yaptığımız kalp nakli hastalarımızda sağ taraf hemodinamisi daha iyi korundu. Bu hastalarda ritim daha erken sürede normale döndü ve triküspid yetmezliği daha az gözlendi. Gözlenen bu faydalan nedeniyle bikaval teknik kliniğimizde kalp transplantasyonunda ilk tercih edilen teknik haline geldi.

Analysis of surgical techniques for heart transplantation

Background: Most effective treatment of end stage heart failure is cardiac transplantation. Standard biatrial cuff technique is the most widely used method for heart transplantation but alternative techniques such as bicaval anastomosis have been proposed in order to improve postoperative physiologic and clinical parameters. This study aims to evaluate early postoperative outcomes of patients recieving cardiac transplantation with both standart and bicaval anasthomosis techniques. Methods: Between May 1998 and July 2002 19 patients had cardiac transplantation in our clinic, first eight patients with biatrial cuff (standard) technique and last 11 patients with bicaval technique. Eighteen patients (%94.7) were male and one patient (%6.3) was female and their mean age was 40 ± 11 years. Fourteen patients had dilated and five had ischemic cardiomyopathy. Six patients had major cardiac operation previously. Three had coronary bypass operation, one had Batista procedure, one had cardiomyoplasty and one had left ventricular assist device (DeBakey axial flow pump) inserted for bridging to cardiac transplantation. Mean cardiopulmonary bypass and mean cros clamp times were 130 + 39 and 64 + 7 minutes for standard group and 123 ± 28 and 67 ± 10 minutes for bicaval group, respectively. All patients were'followed for a mean period of 18.2 + 16 months (ranged 2 to 52 months). Results: Two patients among standart group needed transient pace maker stimulation. Two other patients in the same group had atrial and ventricular arythmias requiring medical interventions. None of the patients had arythmias or required pace maker stimulation in the bicaval group. Early mortality occurred in two patients in standard group, one with right heart failure and the other with acute rejection. One patient was lost in the bicaval group in the early postoperative period due to multi organ failure. Echocardiographic controls in the early postoperative period revealed 2° bicuspid insufficiency in one patient, 1° tricuspid insufficiency in one patient, and minimal bicuspid insufficiency in three patient all in the standard group. Only two patients had minimal tricuspit insufficiency in the bicaval group. Conclusions: To avoid right ventricular insufficiency and subsequent problems observed early after transplantation we use bicaval anasthomosis technique for cardiac transplantation. We observing that right sided hemodynamic variables were better preserved, cardiac rhythm recovered earlier and due to better preservation of right atrial morphology Jricuspid insufficiency was rare when compared with standard anastomosis. Due to its observed benefits bicaval technique has became the technique of choice for cardiac transplantation in our clinic.

PDF

___

1) Barnard CN. The operation: A human cardiac transplant- an interim report of a successful operation performed at Groote Schuur Hospital, Cape Town. S Afr Med 1967;41:1271-4.
2) Küçükaksu S, Küçüker Ş, Tarcan O, ve ark. Kalp transplantasyonunda 2 yıllık TYİH deneyimi. Transplantasyon 2000 ONKKD II. Kongresi, 25-29 Ekim 2000, İstanbul.
3) Yakut C, Işık Ö, Sezer H, ve ark. Kalp ve kalp-akciğer transplantasyonu. In: Haberal MA, ed. Doku ve Organ Transplantasyonları. Haberal Eğitim Vakfı, Ankara, 1993:489-530.
4) Kırali K, Mansuroğlu D, Ömeroğlu SN, ve ark. Kalp transplantasyonunda 12 yıllık Koşuyolu deneyimi. Türk Göğüs Kalp Damar Cer Derg 2001;9:62-7.
5) Hamulu A, Özbaran M, Yağdı T, ve ark. Ortotopik Kalp transplantasyonu: İlk on olgu. Transplantasyon 2000 ONKKD II. Kongresi, 25-29 Ekim 2000, İstanbul.
6) Oto Ö, Açıkel Ü, Hazan E, ve ark. Çocukluk çağında kalp ve akciğer transplantasyonu: Ülkemizde ilk uygulama. Türk Kardiyol Dern Arş 1998;26:446 8.
7) TC Sağlık Bakanlığı Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü, Organ Nakli Koordinasyon Merkezi, Ankara.
8) Lower RR, Stofer RC, Shunway NE. Homovital transplantation of the heart. J Thorac Cardiovasc Surg 1961;41:1271-4.
9) Barnard CN. What we have learned about heart transplants. J Thorac Cardiovasc Surg 1968;56:457-68.
10) Stinson EB, Dong E, Iben AB, et al. Cardiac transplantation in man: 3. Surgical aspects. Am J Surg 1969;118:182-7.
11) Sievers HH, Weyand M, Kraatz EG, Bernhard A. An alternative technique for orthotopic cardiac transplantation, with preservation of the normal anatomy of the right atrium. Thorac Cardiovasc Surg 1991;39:70-2.
12) Sarsam MA, Campbell CS, Yonan NA, Deiraniya AK, Rahma AN. An alternative surgical technique in orthotopic cardiac transplantation. J Card Surg 1993;8:344-9.
13) Aziz TM, Burgess MI, El-Gamel, et al. Orthotopic cardiac transplantation technique: A survey of current practice. Ann Thorac Surg 1999;68:1242-6.
14) Deleuze PH, Benvenuti C, Mazzucotelli JP, et al. Orthotopic cardiac transplantation with direct caval anastomosis: Is it the optimal procedure? J Thorac Cardiovasc Surg 1995;109:731-7
15) El Gamel A, Yonan NA, Grant S, et al. Orthotopic cardiac transplantation. A comparison of standard and bicaval Wythenshawe Techniques. J Thorac Cardiovasc Surg 1995;109:721-30.
16) Brand M, Harringer W, Hirt SW, et al. Influence of bicaval anastomoses on late occurence of atrial arrhytmia after heart transplantation. Ann Thorac Surg 1997;64:70-2.
17) Grande AM, Rinaldi M, D’Armini AM, et al. Orthotopic cardiac transplantation: Standart versus bicaval technique. Am J Cardiol 2000;85:1329 33.
18) Bittner HB, Chen EP, Kendall SW, Biswas SS, Davis RD, Van Trigt P. Right ventricular function in orthotopic total atrioventricular heart transplantation. J Heart Lung Transplant 1998;17:826-34.
19) Bainbridge AD, Cave M, Roberts M, et al. A prospective randomized trial of complete atrioventricular transplantation versus ventricular transplantation with atrioplasty. J Heart Lung Transplant 1999;18:407-13.
20) Rotman SA, Jeevanandam V, Combs WG, et al. Eliminating bradyarrhytmias after orthotopic heart transplantation. Circulation 1996;94:278-82.
21) Miniati DN, Robbins RC. Techniques in orthotopic cardiac transplantation. Cardiol Rev 2001;9:131-6.
22) Traversi E, Pozzoli M, Grande A, et al. The bicaval anastomosis technique for orthotopic heart transplantation yields better atrial functions than the standart technique: An echocardiographic automatic boundary detection study. J Heart Lung Transplant 1998;17:1065-74.
23) Beniaminovitz A, Savoia MT, Oz M, et al. Improved atrial function in bicaval versus standart orthotopic techniques in cardiac transplantation. Am J Cardiol 1997;80:1631-5.