Kök Neden Analizi: Senaryo Örnekleri

Kök neden analizi, meydana gelen hatalarda hataların çıkış noktasındaki asıl nedenin ne olduğunun tespitinde ve hataların tekrarlanmaması için alınacak tedbirlere yönelik çalışmaları kapsamaktadır. Bu çalışmada kök neden analizi ve süreci incelenerek, sağlık kurumlarında nasıl uygulandığı gösterilmeye çalışılmıştır.Konunun anlaşılması için sağlık kurumlarında hasta ve çalışan güvenliği kapsamında olay ve hatalara yönelik senaryo geliştirilmiştir. Kurgulanan senaryo ile ilgili olarak hata önleme stratejilerini belirlemek için kök neden analizi yapılmıştır. Senaryo analizi sonucunda hasta güvenliğini tehdit eden durumlar tespit edilerek, konu ile ilgili önleme stratejileri belirlenmiştir. Önleme stratejileri; yetersiz oryantasyon ve eğitim, hasta kimlik doğrulamasının yapılmaması, yetersiz iletişim, çalışanların rutin kontrollerinin yapılmasındaki ve koruyucu ekipmanların kullanımı konusundaki eksiklikler gibi nedenler sayılabilmektedir Hasta ve çalışan güvenliğini tehdit eden durumlarla ilgili kök neden analizi sonucunda önleme stratejilerinin geliştirilmesi, beklenmedik olayların önlenmesi ve azaltılmasında anahtar bir rol oynamaktadır. Bu stratejiler doğrultusunda alınacak önlemler, yeni teknik uygulamalar ile çalışan güvenliği ve hasta bakımı ve tedavisi kapsamında neler yapılabileceğine dair öneriler sunulmuştur.

Anahtar Kelimeler:

Kök Neden Analizi, Hasta Güvenliği, Çalışan Güvenliği

Root Cause Analysıs: Examples of Scenarıo

Root cause analysis covers the studies directed on the precautions to be taken in determination of what the mainsprings are in starting points of the faults occur and in not repetition of these errors. In this study, root cause analysis and the process is evaluated and it is tried to be shown how it is applied in health institutions. A scenario about incidents and faults was developed within the scope of patient and employee safety in health institution for understanding of the issue. Root cause analysis was carried out to identify errors preventing strategies related to the scenario fictionalized. The issues threatening patient safety are detected and prevention strategies related to the issue are determined. Prevention strategies can be named as inadequate orientation and training, not carrying out patient identity verification, inadequate communication, and the deficiencies on the issue of exercising routine controls of the personnel and usage of protective equipment. Development of preventing strategies in consequence of root cause analysis related to the issues threatening patient and personnel safety has a significant role in preventing and decreasing unexpected incidence. Examples of the incidence to be done about the precautions to be taken within the direction of these strategies, new technical applications and personnel safety and patient care and treatment are presented.

Keywords:

Root Cause Analysis, Patient Safety, Employee Safety,

PDF

___

Çakmakçı M. (2011). Hasta Güvenliği: Bir Paradigma Değişimi, Türk Tabibler Birliği Raporları 2010 (TTB Raporları/Kitapları; Hasta Güvenliği: Türkiye ve Dünya). İstanbul: Türk Tabibler Birliği Yayınları.
Yorgun, Songül, Atasoy, Ahmet (2013). “Çalışan Sağlığı ve Güvenliği Kültürü Ölçeği Geliştirme Çalışması ve Uygulaması”. (Editörler: Umut Beylik, Özlem Önder). 3 Ulusal Sağlıkta Kalite ve Güvenlik Ödülleri Kitabı. Ankara: Pozitif Matbaa.
Tütüncü Ö., Küçükusta D., Yağcı K. (2007). “Toplam Kalite Yönetimi Kapsamında Hasta Güvenliği Kültürü Ve Bir Ölçme Aracı”. Dokuz Eylül Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü Dergisi, 9 (1): 520-533.
Alcan Z., Tekin D. E., Özbucak Civil S. (2012). Hasta Güvenliği Beklenmedik Olaylarda Hemşirenin Rolü. İstanbul: Nobel Tıp Kitap Evleri.
Özbucak Civil S. (2011). Hatalardan Öğrenerek İyileştirmek: Kök Neden Analizi, (Türk Tabibler Birliği Raporları/Kitapları; Hasta güvenliği: Türkiye ve Dünya), Ankara: Türk Tabibler Birliği Yayınları, 91-99.
Çakmak, Güler (2009). Sağlık Kuruluşlarında Kalite ve Akreditasyon Yönetim Rehberi, İstanbul: Eflatun maatbacılık.
Işık, O., Gül, G., Erbaycu, A. E., Bol, P. (2013). “Ayakta Tedavi Gören Hastaların İnhaler Kullanım Tekniklerine Uyumunun Değerlendirilmesi: İnhaler İlaç Eğitim Birimi Uygulaması”. (Editörler: Umut Beylik, Özlem Önder). 3 Ulusal Sağlıkta Kalite ve Güvenlik Ödülleri Kitabı. Ankara: Pozitif Matbaa.
Sağlık Bakanlığı Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü, Çalışan Güvenliği Genelgesi. (14.05.2012). http://www.saglik.gov.tr/TR/belge/1-15642/calisan-guvenligi-genelgesi.html