Yavuz KURT, Mehmet Emin ÖNDE, Muammer URHAN, Yavuz NARİN, Onur SILDIROĞLU, Sinan ÇAĞLAYAN

Management of thyroid cancer associated with elevated serum thyroglobulin and negative radioiodine

Amaç: Diferansiye tiroit karsinomaları uzak metastaz varlığında bile eğer tümör hücreleri radyoaktif iyot tutabiliyorsa iyi bir prognoza sahiptir. Ancak, yüksek serum tiroglobulin düzeyi ve negatif radyoaktif tüm vücut tarama bulguları olan tiroit kanser hastalarının % 30 kadarında tanı koymak sıkıntılıdır. Bu çalışmada, iyot negatif/tiroglobulin pozitif tiroit kanser hastalarında tiroit yatağı ve boyun ultrasonu, göğüs ve mediastinum BT ve tüm vücut FDG-PET taramasını içeren anatomik ve fonksiyonel görüntüleme tekniklerinin tanısal değeri araştırılmıştır. Yöntem ve gereçler: Kanıtlanmış tiroit karsinomalı 28 hasta (20 kadın, 8 erkek; yaş aralığı, 21-85 yaş; ortalama, 56) çalışmaya dahil edildi. 26 hastada patolojik tanı papiller kanser, kalan iki hastada Hurtle- hücreli karsinoma ve az diferansiye tiroit kanseridir. Çalışmadan 3-8 yıl öncesi tüm hastalara tiroit cerrahisi yapılmış ve bunu izleyen dönemde yüksek doz radyoablasyon uygulanmıştır. Hastaların 27’sinde serum tiroglobulin düzeylerinde yükseklik (3,1-3080 ng/mL, median 93) ve birinde tiroglobulin normal sınırlarda olmasına rağmen akciğerde birden fazla metastatik lezyon saptandı. Tüm hastalarda tiroit yatağı ve boyun ultrasonu ile boyunda kalıntı hastalık veya nüks araştırıldı. Yaklaşık 6 haftalık levotiroksin kullanımının kesilmesinden sonra serum tiroglobulin yüksekliği nedeniyle yüksek doz radyoaktif iyot tedavisi için planlama yapıldı. Tedavi sonrası taraması negatif veya şüpheli olan hastalara tüm vücut 18-florodeoksiglukoz pozitron emisyon tomografisi çekildi. Bu çalışmada artmış tiroglobulin düzeyleri ve negatif radyoaktif iyot taraması olan hastalarda boyun ultrasonu, göğüs ve mediastinum bilgisayarlı tomografisi ve pozitron emisyon tomografisini içeren görüntüleme tekniklerinin tanıya katkısı araştırılmıştır. Bulgular: Tiroit yatağı ve boyunda (7 hasta), akciğer ve mediastinumda (6 hasta), boyun ve her iki akciğerde (5 hasta), akciğer ve kemikte (2 hasta), boyun ve kemikte (1 hasta), boyun, akciğer ve kemikte (1 hasta) olmak üzere toplam 62 tümör odağı saptanmıştır. 6 hastada hiçbir görüntüleme yöntemi ile tiroit tümörü saptanamadı. Ultrason ile 14 hastada boyundaki lenf nodları, bilgisayarlı tomografi ile 15 hastada akciğer, mediastinum ve kemikteki metastatik odaklar gösterildi. 25 hastada tedavi sonrası tarama negatifti ve sadece üç hastada boyunda hafif bir tutulum mevcuttu. FDG-PET ile 18 hastada tümör odağı gösterilebildi; ancak 3 hastada yanlış pozitif sonuç verirken ikisinde servikal adenopati ve birinde metastatik kemik lezyonunu tespit edemedi. Sonuç: Ultrason servikal adenopati, bilgisayarlı tomografi akciğer ve mediastinumdaki metastatik lezyonları saptamada tanıya katkıda bulunmuştur. Pozitron emisyon tomografisi, mevcut anatomik bulgulara katkıda bulunmuş ve tek bir görüntüleme seansı ile tüm vücudu taramaya imkan vermiştir. Ancak özellikle yüksek serum tiroglobulin düzeyleri ile birlikte olan iyot-negatif diferansiye tiroit kanserlerinin saptanmasında ve uygun tedavinin seçilmesinde faydalıdır.

Yüksek serum tiroglobulini ve negatif radyoaktif iyot taramasıyla beraber olan tiroit kanserlerinin yönetimi

Abstract: Aim: Differentiated thyroid carcinoma has a favorable prognosis, even in the presence of distant metastases, if the tumor cells are able to concentrate radioiodine. Nonetheless, up to 30% of thyroid cancer patients with elevated serum thyroglobulin (Tg) and negative radioiodine whole-body scan findings represent a diagnostic dilemma. In this study we assessed the diagnostic contribution of anatomical and functional imaging procedures, including US of the thyroid bed and neck, CT scanning of the chest and mediastinum, and FDG PET whole-body scanning, in iodine-negative/Tg-positive thyroid cancer patients. Materials and methods: The study included 28 patients (20 female, 8 male; age range: 21-85 years; mean age: 56 years) with a proven diagnosis of thyroid carcinoma. The pathological diagnosis was papillary carcinoma in 26 patients, and Hurtle-cell carcinoma and poorly differentiated thyroid carcinoma, respectively, in the 2 remaining patients. All patients had undergone thyroid surgery and subsequent high-dose radioablation 3-8 years before participating in the study. In all, 27 patients presented with elevated serum Tg levels (3.1-3080 ng/mL, median 93) and 1 presented with multiple metastatic lesions in the lungs, despite the fact that Tg was within normal limits. All patients had a US examination of the thyroid bed and neck to determine if locoregional persistent disease was present. The patients were scheduled for high-dose radioiodine treatment because Tg was elevated after cessation of L-thyroxin for approximately 6 weeks. Those with a negative or equivocal post-treatment scan proceeded to whole-body 18-fluorodeoxyglucose PET. We assessed the diagnostic contribution of imaging procedures, including US of the thyroid bed and neck, CT of the chest and mediastinum, and PET, in patients that presented with elevated Tg levels and negative radioiodine scanning. Results: In total, 62 tumor sites were identified in the thyroid bed and neck (7 patients), lung and mediastinum (6 patients), both in the neck and lungs (5 patients), lung and bone (2 patients), neck and bone (1 patient), and neck, lung, and bone (1 patient). In 6 patients no thyroid tumor was detected with any imaging modality. US was useful in detecting cervical lymph nodes in 14 patients and CT revealed metastatic foci in the lung and mediastinum, and bone in 15 patients. In 25 patients post-treatment scanning was negative and in 3 there was faint uptake in the neck. FDG-PET revealed thyroid tumor sites in 18 patients; however, it was false-positive in 3 cases and missed 2 cervical adenopathies and 1 metastatic bone lesion. Conclusion: US and CT provided diagnostic information for detecting cervical adenopathy and metastatic lesions in the lungs and mediastinum, respectively. PET complemented the existing anatomical findings and enabled whole-body scanning in a single imaging session. It was particularly useful in detecting iodine-negative differentiated thyroid cancer associated with elevated serum Tg levels, thereby facilitating appropriate treatment.

PDF

___

1. Hundhal SA. A national cancer data base report on 53,856 cases of thyroid carcinoma treated in the US. 1985-1995; 83: 2638.
2. De Groot LJ, Kaplan EL, McCormick M, Strauss F. Natural history, treatment and course of papillary thyroid carcinoma. J Clin Endocrinol Metab 1990; 71: 414-24.
3. Tsang RW, Brierly JD, Simpson WJ, Panzarella T, Gospodarowicz MK, Sutclife SB. he efects of surgery, radioiodine and external radiation therapy on the clinical outcome of patients with diferentiated thyroid carcinoma. Cancer 1998; 82: 375-88.
4. Stokkel M, Duchatau C, Dragoiescu C. he value of FDG-PET in the follow-up of diferentiated thyroid cancer: a review of the literature. Q J Nucl Med Mol Imag 2006; 50: 78-87.
5. Lind P, Kohlfurst S. Respective roles of thyroglobulin, radioiodine imaging and positron emission tomography in the assessment of thyroid cancer. Semin Nucl Med 2006; 36: 194- 205. 6. Casara D, Rubello D, Saladini G, Mazzarotto R, Sotti G, Tomasella G et al. Clinical approach in patients with metastatic diferentiated thyroid carcinoma and negative I-131 whole body scintigraphy: importance of Tc-99m MIBI scan combined with high resolution neck US. Tumori 1999; 85: 120-125.
7. Frilling A, Görges R, Tecklenborg K, Gassmann P, Bockhorn M, Clausen M et al. Value of preoperative diagnostic modalities in patients with recurrent thyroid carcinoma. Surgery 2000; 128: 1067-1074.
8. Pacini F, Molinaro E, Castagna MG, Agate L, Elisei R, Ceccarelli C et al. Recombinant human thyrotropin-stimulated serum thyroglobulin combined with neck ultrasonography has the highest sensitivity in monitoring diferentiated thyroid carcinoma. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88: 3668-73.
9. Krishnamurthy S, Bedi DG, Caraway NP. Ultrasound-guided ine-needle aspiration of the thyroid bed. Cancer 2001; 25: 199-205.
10. Kresnik E, Gallowitsch HJ, Mikosch P, Stettner H, Igerc I, Gomez I et al. Fluorine-18-luorodeoxyglucose positron emission tomography in the preoperative assessment of thyroid nodules in an endemic goiter area. Surgery 2003; 133: 294-9.
11. Ilgan S, Karacalıoglu AO, Pabuscu Y, Atac GK, Arslan N, Ozturk E et al. Iodine-131 treatment and high resolution CT: results in patients with lung metastases from diferentiated thyroid carcinoma. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2004; 31: 825-30.
12. Feine U, Lietzenmayer R, Scheidhauer K, Held J, Wöhrle H Müller-Schauenburg W. Fluorine-18-FDG and iodine-131 uptake in thyroid cancer. J Nucl Med 1996; 37: 1468-72.
13. Grunwald F, Kalick T, Feine U, Lietzenmayer R, Scheidhauer K Dietlein M, et al. Fluorine-18 luorodeoxyglucose positron emission tomography in thyroid cancer: results of a multicentr study. Eur J Nucl Med 1999; 26: 1547-52.
14. Phan TTP, Jager P.L, Plukker JTM, Wolfenbuttel WH, Dierckx RA, Links TP. Detection of bone metastases in thyroid cance patients: Bone scintigraphy or 18F-FDG PET? Nucl Med Commun 2007; 28: 597-602.
15. Leitzenmayer R, Muller-Berg M, Telen MH, Dohmen BM Muller-Schauenburg W, Bares R. Follow-up ater radioiodine treatment of diferentiated thyroid cancer. Nuklearmedizin 1998; 37: A23.
16. Kalicke T, Grunwald F, Bender H, Biersack H-J. Clinica indications for the use of Fluorine-18 Fluorodeoxyglucose positron emission tomography in thyroid cancer. Clinica Positron Imaging 1998; 1; 3: 193-1999.