Nebil YEŞİLOĞLU, Deniz Özgür SUCU, Selami Serhat ŞİRVAN, Arzu Özcan AKÇAL, Kemalettin YILDIZ

Erken Mobilizasyon İçin Geliştirilen Ekstratendinöz Dikiş Tekniğinin İn Vitro Biyomekanik Test Sonuçlarının Modifiye Kessler Tekniği İle Karşılaştırılması: Yeni Bir Tekniğin Geliştirilme Sürecinde İlk Aşama

Amaç: Elde fleksor tendonların ikinci bölgesindeki tendon onarımlarından sonra gelişen tendon çevresi yapışıklıklar ve sonrasındaki rüptürler halen önemli bir sorun olmaya devam etmektedir. Bu tür komplikasyonların önlenmesinde, onarımın gücü ve erken pasif ve aktif eklem hareket açıklığı kazandırmak temel unsurlardandır. Bu çalışmada, erken aktif hareketlendirme sağlamak için geliştirilen yeni bir fleksor tendon onarım tekniğinin geleneksel tendon onarım yöntemleri ile biyomekanik özelliklerinin kıyaslanması amaçlanmıştır. Gereç- Yöntem: Bu in vitro çalışmada, koyun ön bacağından izole edilen 64 adet taze kadaverik fleksor tendon sekizerli dokuz grupta rastgele gruplandırılmıştır. Tendonlarda tam kalınlıklı kesi oluşturularak iki ve dört geçişli modifiye Kessler ile iki ve dört geçişli ekstratendinöz dikiş tekniği (EDT) ile onarılmıştır. İki onarım grubunun iki ve dört geçişli tipleri için ek olarak epitendinöz dikiş ile kombine dört alt grup da oluşturulmuştur. Epitendinöz dikişin tek başına sağladığı biyomekanik desteğin değerlendirilmesi için de dokuzuncu bir ek grup oluşturulmuştur. Tüm onarılan tendonlar 1kg/N yük hücresi ile 20mm/dakika hızla sabit gerim testine tabi tutuldu. Rüptüre yol açan en yüksek yük değerleri ve dikiş sıkılık değerleri kaydedildi. Tüm veriler bağımsız grupların analizi amacıyla Mann- Whitney- U testi ile istatistik analize tabi tutulurken rüptür oranları Kruskal Wallis testi ile analiz edildi. 0.05’ten küçük p değerleri anlamlı olarak kabul edildi. Bulgular: İki geçişli onarımlarda tendon rüptürünün temel mekanizması dikiş ayrışması iken dört geçişli tekniklerde dikiş kopması olarak gözlendi. Rüptüre neden olan en yüksek yük değeri ve dikiş sıkılığı bakımından en güçlü üç onarım yöntemi, sırasıyla dört geçişli EDT, dört geçişli modifiye Kessler tekniğinin epitendinöz dikişle kombinasyonu ve iki geçişli EDT’nin epitendinöz dikişle kombinasyonu olarak gözlendi. Dört geçişli eksternal tendon dikişinin, kopma yükü ve dikiş sıkılığı açısından diğer yöntemlerden anlamlı olarak daha güçlü olduğu gözlendi. Sonuçlar: Geleneksel yöntemle kıyaslandığında kopma ve sıyrılma direnci anlamlı olarak yüksek olan ekstratendinöz dikiş tekniğinin bu çalışmadan elde edilen biyomekanik sonuçlarının in vivo çalışma ile desteklenerek klinik uygulama açısından denenebileceği kanaatindeyiz.

Anahtar Kelimeler:

fleksör tendon onarımı, epitendinöz, Kessler

Comparison of In Vitro Biomechanical Test Results of The New Extratendinous Suture Technique Which Is Developed For Early Mobilization to The Modified Kessler Technique: The First Step in The Developmental Process of a New Technique

Purpose: Complications like peri-tendineous adhesion which is followed by tendon rupture is still an important problem in zone-II flexor tendon repairs. To prevent such complications, the strength of repair and providing the early passive and active range- of- motion are basic aspects of the repair. In this study, a new flexor tendon repair method to provide early active mobilization was developed and in vitro biomechanical properties were compared to conventional tendon repair methods. Materials and methods: In this in vitro study, 64 fresh cadaveric sheep flexor tendons obtained from forelegs were randomized in 8 groups. Then tendons were incised and repaired by using two and four -stranded modified Kessler, two and four stranded extra-tendinous suture methods (ETS). In both repairs three subgroups were also created by adding an epitendineous suture to the repairs. The biomechanical support of the epitendineous suture alone was assessed in a separate group. All the repaired tendons were underwent biomechanical stretch test by using a 1kg/N load cell and 20mm/min of constant stretch velocity. Maximal load that cause rupture and knot tightness values were noted. All the data were statistically analyzed by Mann- Whitney-U test for the comparison of independent groups while the rupture rates were analyzed by using the Kruskal-Wallis test. p values smaller than 0.05 was accepted as significant. Results: In double-stranded repairs, the basic mechanism of the rupture was suture detachment while in four stranded repairs it was the suture breakage. Strongest repairs according to their maximal load for rupture and suture tightness values were four-stranded external tendon suture, four-stranded modified Kessler including the epitendineous suture and double-stranded external tendon suture plus epitendineous suture, respectively. Four-stranded external tendon suture was also significantly stronger than other methods in terms of maximal load and suture tightness. Conclusion: In our opinion, external tendon suture method has promising biomechanical results which should be supported by additional in vivo studies before clinical trial to show the biological behavior in early active mobilization.

Keywords:

flexor tendon repair, epitendinous, Kessler,

PDF

___

Frueh FS, Kunz VS, Gravestock IJ, Held L, Haefeli M, Giovanoli 1.
P. Primary flexor tendon repair in zones 1 and 2: early passive
mobilization versus controlled active motion. J Hand Surg Am. 2014; 39(7):1344-50.
Sandvall BK, Kuhlman-Wood K, Recor C, Friedrich JB. Flexor ten- 2.
don repair, rehabilitation, and reconstruction. Plast Reconstr
Surg. 2013; 132(6):1493-503.
Chesney A, Chauhan A, Kattan A, Farrokhyar F, Thoma A. System- 3.
atic review of flexor tendon rehabilitation protocols in zone II of
the hand. Plast Reconstr Surg. 2011; 127(4):1583-92.
Ishiyama N, Moro T, Ohe T, Miura T, Ishihara K, Konno T ve ark. 4.
Reduction of Peritendinous adhesions by hydrogel containing
biocompatible phospholipid polymer MPC for tendon repair. J
Bone Joint Surg Am. 2011;93(2):142-9.
Işik S, Oztürk S, Gürses S, Yetmez M, Güler MM, Selmanpakoğlu 5.
N, Günhan O. Prevention of restrictive adhesions in primary ten
don repair by HA membrane: experimental research in chickens.
Br J Plast Surg. 1999; 52(5):373-9.
Kollitz KM, Parsons EM1, Weaver MS ve ark. Platelet-rich plasma 6.
for zone II flexor tendon repair. Hand (N Y). 2014; 9(2):217-24.
Chang J, Thunder R, Most D ve ark. Studies in flexor tendon 7.
wound healing: neutralizing antibody to TGF-beta1 increases
postoperative range of motion. Plast Reconstr Surg. 2000; 105(1):148-55.
Thurman RT, Trumble TE, Hanel DP ve ark. Two-, four-, and 8.
six-strand zone II flexor tendon repairs: an in situ biomechani
cal comparison using a cadaver model.J Hand Surg Am. 1998; 23(2):261-5
Hatanaka H, Zhang J, Manske PR. An in vivo study of locking and 9.
grasping techniques using a passive mobilization protocol in
experimental animals. J Hand Surg Am. 2000;25:260–269. 10. Pruitt DL, Aoki M, Manske PR. Effect of suture knot location on tensile strength after flexor tendon repair. J Hand Surg Am.
;21:969–973. 11. Momose T, Amadio PC, Zhao C ve ark.. The effect of knot loca
tion, suture material, and suture size on the gliding resistance of
flexor tendons. J Biomed Mater Res. 2000;53:806–811. 12. Xie RG, Xue HG, Gu JH, Tan J, Tang JB. Effects of locking area on
strength of 2- and 4-strand locking tendon repairs.J Hand Surg
Am]. 2005; 30(3):455-6. 13. Ibrahim MS, Khan MA, Rostom M ve ark. Rupture rate following
primary flexor tendon repair of the hand with potential contrib
uting risk factors. Surg Technol Int. 2014; 24:363-7. 14. Peltz TS, Haddad R, Scougall PJ, Nicklin S, Gianoutsos MP, Walsh
WR. Influence of locking stitch size in a four-strand cross
locked cruciate flexor tendon repair. J Hand Surg Am. 2011; 36(3):450-5. 15. Sahil Güvenlik Komutanlığı İnternet Sitesi, Gemici bağları;
http://www.sgk.tsk.tr/baskanliklar/istihbarat/gemici_baglari/
gemici_baglari.asp 16. Rope rescue: Colorado Technical Rescue: Knots 26-7. http://
kristinandjerry.name/cmru/rescue_info/Colorado%20Techni
cal%20Rescue%20School/Rope%20Rescue.pdf 17. Frosch S, Buchhorn G, Hoffmann A, Balcarek P, Schüttrumpf JP,
August F, et al. Novel single-loop and double-loop knot stitch
in comparison with the modified Mason-Allen stitch for rotator
cuff repair. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2014 23. 18. Ramirez OM, Tezel E, Ersoy B. The Peruvian fisherman’s knot: a
new, simple, and versatile self-locking sliding knot. Ann Plast
Surg. 200; 62(2):114-7. 19. Kang MH, Seong M, Lim HW, Cho HY. Simple method to restore
a fractured 10-0 polypropylene suture using a single fisherman’s
knot. J Cataract Refract Surg. 2014; 40(9):1568-70. 20. Dogan T. The Peruvian fisherman’s knot a new simple, and versa
tile self-locking sliding knot. Ann Plast Surg. 2010; 64(1):128. 21. Gerhardt C, Hug K, Pauly S, Marnitz T, Scheibel M. Arthroscopic
single-row modified mason-allen repair versus double-row su
ture bridge reconstruction for supraspinatus tendon tears: a
matched-pair analysis. Am J Sports Med. 2012; 40(12):2777-85 22. Moriya K, Yoshizu T, Maki Y, Tsubokawa N, Narisawa H, Endo N.
Clinical outcomes of early active mobilization following flexor
tendon repair using the six-strand technique: short- and long
term evaluations. J Hand Surg Eur Vol. 2014;23. 23. Farzad M, Layeghi F, Asgari A, Ring DC ve ark. A prospective ran
domized controlled trial of controlled passive mobilization vs.
place and active hold exercises after zone 2 flexor tendon repair.
Hand Surg. 2014;19(1):53-9. 24. Robertson GA, Al-Qattan MM. A biomechanical analysis of a
new interlock suture technique for flexor tendon repair. J Hand
Surg 1992;17B:92–93. 25. Al-Qattan MM. A six-strand technique for zone II flexor-tendon
repair in children younger than 2 years of age. Injury. 201; 42(11):1262-5. 26. Vigler M, Lee SK, Palti R, Williams JC, Kaminsky AJ, Posner MA et
al. Biomechanical comparison of techniques to reduce the bulk
of lacerated flexor tendon ends within digital sheaths of the por
cine forelimb. J Hand Surg Am. 2009; 34(9):1653-8. 27. Wong JK, Cerovac S, Ferguson MW, McGrouther DA. Cellular ef
fect of a single interrupted suture on tendon, J Hand Surg [Br]. 2006; 31(4):358-67.