İlaç kaynaklı tıbbi hata / olay bildirimlerin Dünya Sağlık Örgütü “Hasta Güvenliği Uluslararası Sınıflandırması”na göre değerlendirilmesi

Amaç: Sağlık kurumlarında etkili bir güvenlik kültürü oluşturmanın temel hedeflerinden biri tıbbi hataların azaltılmasıdır. Dünya genelinde en sık yapılan tıbbi hata türlerinden biri ilaç hatalarıdır ve bu hatalar hasta güvenliği açısından önemli bir tehdit oluşturmaktadır. Bu çalışmanın amacı, bir üniversite hastanesindeki ilaç kaynaklı olay bildirimlerin Dünya Sağlık Örgütü Hasta Güvenliği Uluslararası Sınıflandırma Sistemi ve zarar derecelerine göre değerlendirilmesidir. Gereç ve Yöntem: Araştırmanın evrenini İstanbul Anadolu Yakası’nda yer alan bir üniversite hastanesinde 01.01.2015-30.06.2017 tarihleri arasında kalite yönetim sistemi üzerinden elektronik olarak yapılan ilaç kaynaklı olay bildirimler oluşturmaktadır.Bulgular: Çalışma bulgularına göre, toplam 369 ilaçla ilgili bildirim yapılmış olup, tüm bildirimler arasında ilaç kaynaklı olay bildirimlerin oranı %24,67 olarak bulunmuştur. DSÖ sınıflandırma sistemine göre bu bildirimlerin %27,10’unun istem/reçeteleme, %20,87’si hazırlık/doz ayarlama, %20,33’ünün izlem, %19,24’ünün uygulama ve %10,03’ünün depolama aşamalarında meydana geldiği tespit edilmiştir. Hataların %56,91’inin hastaya zarar vermediği, %24,39’unun hafif zarar, %18,43’ünün orta dereceli zarar ve %0,27’sinin şiddetli zarar veren kategoride yer aldığı görülmüştür. Sonuç: Sonuçlar değerlendirildiğinde ilaçla ilgili olay bildirimlerin en fazla istem/reçeteleme ve hazırlık/doz ayarlama aşamalarında meydan geldiği ve hataların büyük bir kısmının hastaya zarar vermediği belirlenmiştir. Bu kategorilerde yer alan hatalar hastaya ulaşmayan ramak kala olaylar olduğu için kurum adına iyileştirme fırsatları yakalamak açısından önemlidir. Alınacak aksiyonlarla uzun vadede ilaç hatalarının azaltılması mümkündür.

Anahtar Kelimeler:

İlaç hatası, sınıflandırma, Dünya Sağlık Örgütü

Evaluation of medication related medical errors / events according to the World Health Organization “International Classification for Patient Safety”

Aim: The main objectives of creating an effective safety culture in health institutions is to reduce medical errors. One of the most common types of medical errors worldwide is medication errors and these errors are a major threat to patient safety. The aim of this study is to evaluate medication related events in a university hospital according to the World Health Organization International Classification for Patient Safety and degree of harm. Material and Method: The universe of the research consists of medication related events notifications made on a quality management system between 01.01.2015 and 30.06.2017 in a university hospital located on the Asian side of Istanbul.Results: According to the findings of the study, a total of 369 medication related events were made, and the rate of medication related events notifications among all reports was 24.67%. According to the World Health Organization classification system it was determined to 27.10% of these events are prescribing, 20.87% are preparation/dispensing, 20.33% monitoring, 19.24% administration and 10.03% storage. It was found that 56.91% of the errors did not harm the patient, 24.39% of them caused mild harm, 18.43% of them caused moderate harm and 0.27% of them caused severe harm. Conclusion: When the results are evaluated, it is found that medication related events mostly occurred during the prescribing and preparation/dispensing stages and most of the errors did not harm the patient. The errors in these categories are important for finding improvement opportunities on behalf of the institution, since they are events that do not reach the patient. It is possible to reduce medication errors in the long term by taking improvement action.

Keywords:

Medication error, classification, World Health Organization,

PDF

___

1. Comprehensive Accreditation Manual for Hospitals (CAMH). Patient safety systems, 2016: 1-54.
2. Feijter J, Grave W, Muijtjens A, Scherpbier A, Koopmans R. A comprehensive overview of medical error in hospitals using incident reporting systems, patient complaints and chart review of inpatient deaths. Plus One: 2012: 7: 1-7.
3. Institute of Medicine (IOM) Committee on Quality of Health Care. To err is human: building a safer health system. In: Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds.Washington (DC): National Academies Press (US); 1999.
4. Benjamin DM. Reducing medication errors and increasing patient safety: case studies in clinical pharmacology. Journal of Clinical Pharmacology. 2003; 43 : 768-83.
5. Makary M, Daniel M. Medical error-the third leading cause of death in the US. BMJ. 2016; 353: i2139.
6. Slawomirski L, Auraaen A, Klazinga N. The economics of patient safety. OECD, 2017.
7. Hwang J, Lee S, Park H. Patient safety incident-reporting items in Korean hospitals. International Journal for Quality in Health Care 2013; 25: 300-7.
8. WHO draft guidelines for adverse event reporting and learning system from ınformation to action. 1st edition. Geneva: WHO Press; 2005, p:12-5.
9. WHO. Patient safety research a guide for developing training programmes. WHO Press, Switzerland, 2012.
10. Joint Commission Online, Quality and safety. Published by the Department of Corporate Communications. 2019.
11. Avery A, Barber N, Ghaleb M, et al. Investigating the prevalence and causes of prescribing errors in general practice: the PRACtICe study. A report fort he GMC. London: General Medical Council; May 2012: 71-87.
12. Guthrie B, McCowan C, Davey P, Simpson CR, Dreischulte T. Barnett K. High risk prescribing in primary care patients particularly vulnerable to adverse medication events: cross sectional population database analysis in Scottish general practice. BMJ. 2011; 342: d3514.
13. Caymaz M. Sağlık personelinin tıbbi hata uygulamaları üzerine bir araştırma. Uluslararası Yönetim ve Sosyal Araştırmalar Dergisi. 2015; 2: 1-14.
14. Özkan S, Kocaman G, Öztürk C. Çocuklarda ilaç uygulama hatalarının önlenmesine yönelik yöntemlerin etkinliği. Türk Ped Arş 2013; 299-302.
15. Bülbül A, Kunt A, Selalamaz M, Sözeri Ş, Uslu S, Nuhoğlu A. Çocuk hemşirelerinin ilaç uygulama ve hazırlama bilgi durumunun değerlendirilmesi. Türk Pediatri Arşivi. 2014; 49: 333-9.
16. Gong Y. Data consistency in a voluntary medical ıncident reporting system. J Med Syst. 2011; 35: 609-15.
17. Hutchinson A, Young TA, Cooper KL, et al. Trends in healthcare incident reporting and relationship to safety and quality data in acute hospitals: results from the National Reporting and Learning System. Qual Saf Health Care. 2009; 18: 5-10.
18. Sağlık Bakanlığı Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü (SHGM) Sağlıkta Kalite ve Akreditasyon Daire Başkanlığı. Güvenlik raporlama sistemi 2016 yılı istatistik ve analiz raporu. 2017.
19. Kantelhardt P, Müller M, Giese A, Rohde V, Kantelhardt S. Implementation of a critical incident reporting system in a neurosurgical department. Cen Eur Neurosurg, 2011; 72: 15-21.
20. Dirnagl U, Przesdzing I, Kurreck C, Major S. A laboratory critical incident and error reporting system for experimental biomedicine. Plos Biology. 2016: 14: 1-8
21. Health Information and Quality Authority (HIQA). International review of patient safety surveillance systems. January, 2016.
22. McElroy LM, Woods DM, Yanes AF, et al. Applying the WHO conceptual framework for the International Classiﬁcation for Patient Safety to a surgical population. International Journal for Quality in Health Care 2016; 28: 166–74.
23. WHO Conceptual framework for the international classification for patient safety. Versiyon 1.1. Final Technical Report. 2009.
24. Sherman H, Castro G, Fletcher M, et al. Towards an International classiﬁcation for patient safety: the conceptual framework. International Journal for Quality in Health Care 2009; 21: 2-8.
25. WHO. Report on the results of the web-based modified delphi survey of the international classification for patient safety overview, 2007.
26. Ernawati DK, Lee YP, Hughes JD. Nature and frequency of medication errors in a geriatric ward: an indonesian experience. Therapeutics and clinical risk management. 2014; 10: 413–21.
27. Saravi BM, Mardanshahi A, Ranjbar M, et al. Rate of medical errors in affiliated hospitals of Mazandaran University of medical sciences. Mater Sociomed. 2015; 27: 31-4.
28. Starmer AJ, Sectish TC, Simon DW, et al. Rates of medical errors and preventable adverse events among hospitalized children following implementation of a resident handoff bundle. JAMA. 2013; 310: 2262-70.
29. Çırpı F, Merih Y, Kocabey M. Hasta güvenliğine yönelik hemşirelik uygulamalarının ve hemşirelerin bu konudaki görüşlerinin belirlenmesi. Maltepe Üniversitesi Hemşirelik Bilim ve Sanatı Dergisi. 2009: 2: 30-2.
30. Gökdoğan F, Yorgun S. Sağlık hizmetlerinde hasta güvenliği ve hemşireler. Anadolu Hemşirelik ve Sağlık Bilimleri Dergisi. 2010; 13: 53-9.
31. İstanbullu İ, Yıldız H, Zora H. Kartal Yavuz Selim Devlet Hastanesi’nde uygulanan güvenlik raporlama sisteminin geliştirilmesine yönelik bir araştırma. Sağlıkta Kalite ve Performans Dergisi. 2012; 4: 3-14.
32. Institute of Medicine (IOM). To err is human: Bulding a safer health system. In: Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. Washington DC: National Academy Press; 2000. p:26-48.
33. Hicks RW, Cousins DD, Williams RL. Selected medication-error data from USP’s MEDMARX program for 2002. American Journal of Health-System Pharmacy. 2004; 61: 993-1000.
34. Fisun V, Seval Ç, Birol V. Sık karşılaşılan ilaç uygulama hataları ve ilaç güvenliği. Acıbadem Üniversitesi Sağlık Bilimleri Dergisi. 2014; 5: 271-5.
35. Kaushal R, Goldmann DA, Keohane CA, et al. Medication errors in paediatric outpatients. Qual Saf Health Care. 2010; 19: e30.
36. Silva MDG, Rosa MB, Franklin BD, Reis AMM, Anchieta LM, Mota JAC. Concomitant prescribing and dispensing errors at a Brazilian hospital: a descriptive study. Clinics 2011; 66: 1691-7.
37. Ghaleb MA, Barber N, Franklin BD, Wong ICK. The incidence and nature of prescribing and medication administration errors in paediatric inpatients. Arch Dis Child. 2010; 95: 113-8.
38. Cousins DH, Gerrett D, Warner B. A review of medication incidents reported to the National Reporting and Learning System in England and Wales over 6 years. Br J Clin Pharmacol 2011; 74: 597-604.
39. Wundavalli L, Bulkapuram SG, Bhaskar NL, Satyanarayana N. Patient safety at a public hospital in southern India: a hospital administration perspective using a mixed methods approach. The national medical journal of India. 2018; 31: 39-43.
40. Alrwisan A, Ross J, Williams D. Medication incidents reported to an online incident reporting system. European Journal of Clinical Pharmacology. 2011; 67: 527–32.
41. Gudik-Sørensen M. Patient safety – analysing medication-related adverse events. Eur J Hosp Pharm. 2013; 20: A1-238.
42. Elden MK, Ismail A. The importance of medication errors reporting in improving the quality of clinical care services. Global Journal of Health Science. 2016; 8: 243-51.
43. Shehata ZHA, Sabri NA, Elmelegy AA. Descriptive analysis of medication errors reported to the Egyptian national online reporting system during six months. Journal of the American Medical Informatics Association. 2016; 23: 366-74.
44. Merino P, Martin MC, Alonso A, Gutiérrez I, Álvarez J, Becerril F. Medication errors in Spanish intensive care units. Medicana Intensiva 2013; 37: 391-9.
45. Çakmak C, Konca M, Teleş M. Türkiye ulusal güvenlik raporlama sistemi (grs) üzerinden tıbbi hataların değerlendirilmesi. Hacettepe Sağlık İdaresi Dergisi. 2018; 21: 423-48
46. Billstein-Leber M, Carrillo JD, Cassano AT, Moline K, Robertson JJ. ASHP guidelines on preventing medication errors in hospitals. Am J Health-Syst Pharm 2018: 75; 1493-517.
47. Aygin D, Cengiz H. İlaç uygulama hataları ve hemşirenin sorumluluğu. Şişli Etfal Hastanesi Tıp Bülteni. 2011; 45: 110-4.
48. Törüner EK, Uysal G. Causes, reporting, and prevention of medication errors from a pediatric nurse perspective. Australian Journal of Advanced Nursing 2012; 29: 29-35.
49. Gök D, Sarı HY. Pediyatride ilaç hataları ve hata bildirimi. İzmir Dr. Behçet Uz Çocuk Hast. Dergisi 2016; 6: 165-73.
50. Asensi-Vicente J, Jimenez-Ruiz I, Vizcaya-Moreno F. Medication errors ınvolving nursing students. Nurse Educator. 2018; 43: E1-E5.
51. Sağlık Bakanlığı Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü (SHGM) Sağlıkta Kalite ve Akreditasyon Daire Başkanlığı. İlaç güvenliği rehberi. Ankara, 2015.