İlaç Uygulama Hataları: Acil Servis Örneği

Amaç: Bu çalışmada acil serviste çalışan hemşirelerin yapılan ilaç uygulama hatalarına ve hata oranını arttıran faktörlere ilişkin görüşlerinin alınması amaçlandı. Yöntem: Tanımlayıcı türde yapılan çalışmada veriler, etik kurul onayı alındıktan Haziran-Ağustos 2019 tarihleri arasında toplandı. Veriler araştırmacılar tarafından literatür bilgileri doğrultusunda hazırlanan anket formu ile toplandı. Çalışma kapsamına 67 hemşire alındı. Verilerin analizinde yüzde, ortalama, standart sapma, Kolmogorov-Smirnov testi, Mann Whitney U testi, Ki kare testi kullanıldı. Bulgular: Yaş ortalaması 31.13±7.86 (min:20-maks:49) olan hemşirelerin %86.6’sının herhangi bir ilaç hatası yapmadığı, %56.7’sinin ise ilaç hatası yapıldığına şahit olduğu belirlendi. Hemşirelerin görüşlerine göre acil serviste en sık yapılan ilaç uygulama hatalarının “yanlış ilacın uygulanması (%44.8)”, “yanlış hastaya ilaç uygulanması (%37.3)”, “yanlış doz ilaç uygulanması %35.8)” olduğu, hata yapma riskini arttıran faktörlerin ise sırasıyla “iş yükünün fazla olması (%74.6)”, “çok sayıda ve tahmin edilemeyen hasta akışının olması(%64.2)”, “ilaç orderındaki el yazısının belirsiz olması (%56.7)”, “zaman baskısı/hızlı karar verme ve uygulama zorunluluğu (%52.2)”, “ilaç isimlerindeki benzerlikler (%47.8) olduğu saptandı. Sonuç: Acil serviste çalışan hemşirelerin ilaç hatası yapma ve ilaç hatasına şahit olma oranlarının düşük olduğu, hemşirelerin görüşlerine göre ise acil serviste en fazla yapılan ilaç uygulama hatasının “yanlış ilacın uygulanması” olduğu belirlendi. İlaç hatası yapma olasılığını en fazla arttıran faktörün ise iş yükünün fazla olması olarak belirtildiği saptandı.

Medication Errors: Emergency Department Sample

Aim: It was aimed to get the opinions of the nurses working in the emergency department regarding the medication errors and the factors that increase the error rate. Methods: In the descriptive study, data were collected between June and August 2019 after ethical approval was obtained. The data were collected by a questionnaire prepared by the researchers in line with the literature information. 67 nurses were included in the study. Percentage, mean, standard deviation, normality analysis, Mann Whitney U test, Chi-square test were used in the analysis of the data. Results: It was determined that 86.6% of the nurses whose average age was 31.13±7.86 (min:20-max:49) did not make any medication errors and 56.7% witnessed medication errors. According to the opinions of the nurses, the most common medication errors in the emergency room are “administration of wrong medication (44.8%)”, “wrong patient (37.3%)”, “wrong dose (35.8%)”, the factors that increase the risk of making mistakes are “high workload (74.6%)”, “large and unpredictable patient flow (64.2%)”, “uncertain handwriting in the drug order (56.7%), “time pressure/fast decision making and application obligation (52.2%)”, “similarities in drug names (47.8%)”. Conclusion: It was found that the nurses working in the emergency department made low rates of making medication errors and witnessing the medication error, and according to the opinions of the nurses, the most common medication error in the emergency department was “administration of wrong medication”. It was found that the factor that increased the probability of making drug errors the most was stated as high workload.

PDF

___

World Health Organization (WHO).10 facts on patient safety. Erişim adresi: https://www.who.int/features/factfiles/patient_safety/en/. Erişim tarihi: 05.01.2020
Acheampong, F., Tetteh, A. R., & Anto, B. P. (2016). Medication Administration Errors in an Adult Emergency Department of a Tertiary Health Care Facility in Ghana. Journal of Patient Safety, 12(4), 223–228. https://doi.org/10.1097/PTS.0000000000000105
Aştı, T., & Acaroğlu, R. (2000). Hemşirelikte Sık Karşılaşılan Hatalı Uygulamalar. C.Ü. Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi, 4(2), 22–27.
Aygin, D., & Cengiz, H. (2011). İlaç uygulama hataları ve hemşirenin sorumluluğu. Şişli Etfal Hastanesi T›p Bülteni, 45(3), 110–114.
Bişkin, S., & Cebeci, F. (2017). Acil Servislerde İlaç Uygulama Hataları. Gümüşhane Üniversitesi Sağlık Bilimleri Dergisi, 6(4), 180–185.
Björkstén, K. S., Bergqvist, M., Andersén-Karlsson, E., Benson, L., & Ulfvarson, J. (2016). Medication errors as malpractice-a qualitative content analysis of 585 medication errors by nurses in Sweden. BMC Health Services Research, 16(431), 1–8. https://doi.org/10.1186/s12913-016-1695-9
Cabilan, C. J., Hughes, J. A., & Shannon, C. (2017). The use of a contextual, modal and psychological classification of medication errors in the emergency department: a retrospective descriptive study. Journal of Clinical Nursing, 26, 4335–4343. https://doi.org/10.1111/jocn.13760
Cebeci, F., Gürsoy, E., & Tekingündüz, S. (2012). Hemşirelerin tıbbi hatalara eğilim düzeylerinin belirlenmesi amacı. Anadolu Hemşirelik ve Sağlık Bilimleri Dergisi, 15(3), 188–196.
Di Simone, E., Giannetta, N., Auddino, F., Cicotto, A., Grilli, D., & Di Muzio, M. (2018). Medication Errors in the Emergency Department: Knowledge, Attitude, Behavior, and Training Needs of Nurses. Indian Journal of Critical Care Medicine, 22, 346–352. https://doi.org/10.4103/ijccm.IJCCM
Ehsani, S. R., Cheraghi, M. A., Nejati, A., Salari, A., Esmaeilpoor, A. H., & Mohammad Nejad, E. (2013). Medication errors of nurses in the emergency department. Journal of Medical Ethics and History of Medicine, 6(11). https://doi.org/10.1016/s0733-8627(02)00085-8
Er, F., & Altuntaş, S. (2016). Hemşirelerin Tıbbi Hata Yapma Durumları ve Nedenlerine Yönelik Görüşlerinin Belirlenmesi. Sağlık ve Hemşirelik Yönetimi Dergisi, 3(3), 132–139. https://doi.org/10.5222/shyd.2016.132
Işık Andsoy, I., Kar, G., & Öztürk, Ö. (2014). Hemşirelerin Tıbbi Hata Eğilimlerine Yönelik Bir Çalışma. HSP, 1(1), 17–27.
Johns Hopkins Medicine. News and Publication. Erişim adresi: https://www.hopkinsmedicine.org/news/media/releases/study_suggests_medical_errors_now_third_leading_cause_of_death_in_the_us. Erişim tarihi: 05.01.2020
Källberg, A. S., Göransson, K. E., Florin, J., Östergren, J., Brixey, J. J., & Ehrenberg, A. (2015). Contributing factors to errors in Swedish emergency departments. International Emergency Nursing, 23, 156–161. https://doi.org/10.1016/j.ienj.2014.10.002
Nevalainen, M., Kuikka, L., & Pitkälä, K. (2014). Medical errors and uncertainty in primary healthcare: A comparative study of coping strategies among young and experienced GPs. Scandinavian Journal of Primary Health Care, 32, 84–89. https://doi.org/10.3109/02813432.2014.929820
Özata, M., & Altunkan, H. (2010). Hastanelerde tıbbi hata görülme sıklıkları, tıbbi hata türleri ve tıbbi hata nedenlerinin belirlenmesi: Konya örneği. Tıp Araştırmaları Dergisi, 8(2), 100–111.
Özen, N., Onay, T., & Terzioğlu, F. (2019). Hemşirelerin Tıbbi Hata Eğilimlerinin ve Etkileyen Faktörlerin Belirlenmesi. Sağlık Bilimleri ve Meslekleri Dergisi, 6(2), 283–292. https://doi.org/10.17681/hsp.451510
Pham, J. C., Story, J. L., Hicks, R. W., Shore, A. D., Morlock, L. L., Cheung, D. S., … Pronovost, P. J. (2011). National study on the frequency, types, causes, and consequences of voluntarily reported Emergency Department medication errors. The Journal of Emergency Medicine, 40(5), 485–492.
Uzun, Ş., & Arslan, F. (2008). İlaç Uygulama Hataları. Turkiye Klinikleri J Med Sci, 28, 217–222. National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention. What is a Medication Error?. Erişim adresi: https://www.nccmerp.org/about-medication-errors. Erişim tarihi: 05.01.2020.