Adekunle Yisau ABDULKADIR, Tajudeen Adebowale AIYEDUN, Kamil Ayinde SHORETIRE, Danladi ABUBAKAR, Mohammed Kabir ANKA, Mohammed Kabir OLOGUNDE

Paper-based medical records: The challenges and lessons learned from studying obstetrics and gynaecological post-operation records in a Nigerian Hospital

AMAÇ: Kişilerin sağlıklarının, hastaların doktorların ve hastanenin hukuki menfaatlerinin korunması, araştırmalarda gereken başvuru kaynaklarına ulaşılması, rutin eksiklikleri tespit edilmesi ve Tıbbi Kayıtlardaki düzeltilebilir hataların düzeltilmesi, kullanışlı ve güvenilir olan düzgün ve eksiksiz tutulmuş kayıtlarla mümkündür. METOT: Ocak 2006-Aralık 2008 tarihleri arasındaki Obstetrik ve Jinekoloji ameliyathanesinin ameliyat sonrası kayıtlarından alınan “hastalara ait hastane numarası, hasta yaşı, tanı, uygulanan cerrahi, anestezi türleri ve modları, ameliyat tarihi, hasta koğuşu, anestezistlerin isimleri, cerrah ve hemşire adları” bilgileri, Windows SPSS 15 programı kullanılarak nitelik ve nicelik açısından analiz edilmiştir. BULGULAR: Zor bir çalışma süresi sonunda; bir eksiklik ya da bir kısaltma olmadan yapılan 1270 ameliyatın belgelendiği görüldü. Hastane numaraları ve hastanın yaşı belgelenmeyen sırasıyla %21,8 (n=277) ve %59,1 (n=750) kişi olduğu saptandı. Tanı ve cerrahi bilgilerinin, örneklerin yaklaşık %96’sında kısaltmalar şeklinde kaydedildiği, cerrahi ekip isimlerinin ise çoğunlukla kısaltılmış olduğu, ya da sadece baş harfleri kullanılarak kaydedildiği saptandı. TARTIŞMA: Kâğıt tabanlı Tıbbi Kayıt kalitesini artırmak için düzenli denetim, sağlık personelini iyi yönlendirmek ve eğitim, sayfaların zarar görmesinden ve dokunmadan kaynaklanan veri kaybını azaltmak için büyük hacimli kayıt defteri kullanılmasını engellemek gerekmektedir, aksi durumda kayıtlar ileride yararlı ve kullanılabilir olmayacaktır.

Basılı tıbbi kayıtlar: Bir Nijerya Hastanesinin obstetrik ve jinekoloji bölümünün operasyon sonrası kayıtlarından öğrenilen dersler ve sorunlar

AIM: With the background knowledge that auditing of Medical Records (MR) for adequacy and completeness is necessary if it is to be useful and reliable in continuing patient care; protection of the legal interest of the patient, physicians, and the Hospital; and meeting requirements for researches, we scrutinized theatre records of our hospital to identify routine omissions or deficiencies, and correctable errors in our MR system. METHOD: Obstetrics and Gynaecological post operation theatre records between January 2006 and December 2008 were quantitatively and qualitatively analyzed for details that included: hospital number; Patients age; diagnosis; surgery performed; types and modes of anesthesia; date of surgery; patients’ ward; Anesthetists names; surgeons and attending nurses names, and abbreviations used with SPSS 15.0 for Windows. RESULTS: Hardly were any of the 1270 surgeries during the study period documented without an omission or an abbreviation. Hospital numbers and patients’ age were not documented in 21.8% (n=277) and 59.1% (n=750) respectively. Diagnoses and surgeries were recorded with varying abbreviations in about 96% of instances. Surgical team names were mostly abbreviated or initials only given. CONCLUSION: To improve the quality of Paper-based Medical Record, regular auditing, training and good orientation of medical personnel for good record practices, and discouraging large volume record book to reduce paper damages and sheet loss from handling are necessary else what we record toady may neither be useful nor available tomorrow.

PDF

___

1. Wald N, Law M, Meade T, Miller G, Alberman E, Dickinson J. Use of personal medical records for research purposes. BMJ. 1994; 309: 1422-1424.
2. Girish MR, Richard C. Research involving medical records review: an Indian perspective. Indian J Med Ethics. 2006; 3(2): 55-57.
3. Pourasghar F, Malekafzali H, Kazemi AR, Ellenius J, Fors U. What they fill in today, may not be useful tomorrow: lessons learned from studying Medical Records at the Women hospital in Tabriz, Iran. BMC. public health. 2008; 8: 139.
4. Bateman ND, Carney AS, Gibbin KP. An audit of the quality of operation notes in an otolaryngology unit. J.R. Coll. Surg. Edinb. 1999; 44: 94-95.
5. Benson T. Why general practitioners use computers and hospital doctors do not-Part 1: incentives. Br Med J. 2002; 325: 1086–1089.
6. McDonald CJ. The barriers to electronic medical record systems and how to overcome them. JAm Med Inform Assoc. 1997; 4: 213-221.
7. Adams DCR, Poskitt KR, Bristol JB. Surgical discharge summaries: improving the record. Annals Royal Col Surg Eng. 1993; 75: 96-99.
8. Shocket E. Frequency of uncommon abbreviations in medical journals. Southern Med J. 1995; 88: 315-319.
9. Parkes S E. Legal aspects of records based medical research. Arch Dis Child. 2001; 89: 899-901.
10. Taube Daniel O, Burkhardt S. Ethical and legal risks associated with archival research. Ethics Behav. 1997; 7: 59-67.
11. Varon J, Marik PE. Clinical information systems and the electronic medical record in the intensive care unit. Curr Opin Crit Care. 2002; 8: 616-24.
12. Melton LJ 3rd. The threat to medical records research. NEJM. 1997; 337: 1466-1470.
13. Lesar TS, Briceland L, Stein DS. Factors related to errors in medication prescribing. JAMA. 1997; 277: 312-317.
14. Willison DJ, Keshavjee K, Nair K, Goldsmith C, Holbrook AM. Patients’ consent preferences for research uses of information in electronic medical records: interview and survey data. BMJ. 2003; 15; 326: 373.
15. Baker R, Shiels C, Stevenson K, Fraser R, Stone M. What proportion of patients refuse consent to data collection from their records for research purposes? Br J Gen Pract. 2000; 50(457): 655-6.