Sayın Editör,Hemoglobin (Hb) yapısında bulunan globulinleri kodlayan genlerde birtakım mutasyonlar oluşmaktadır. Gelişen bu mutasyonlar farklı hemoglobin varyantlarının oluşmasına yol açar.1 Oluşan hemoglobin varyantlarından (Hb C, D, E, F ve S) biri de Hb D [β 121 Glu→Gln (GAA→CAA)]’dir. Hb D Türkiye’de %0,2 oranında görülür.2 Moleküler analizde birçok Hb D tipi saptanmıştır. Hb D-Los Angeles veya Hb D-Punjab tipi en sık gözlenendir.3 Klinik olarak Hb D’nin heterozigot tiplerinde herhangi bir hematolojik belirti yoktur. Homozigot tiplerinde ise nadiren hafif-orta derecede hemoliz bildirilen vakalar vardır.4 Bu çalışmada Hb D ile birlikte olan, dapson tedavisi nedeniyle ortaya çıkan bir hemoliz vakası sunuyoruz.Behçet hastalığı nedeniyle son 3 yıldır kolşisin tedavisi alan 17 yaşında bir kadın hasta, ağzında geçmeyen ağrılı yaraları olması üzerine romatoloji bölümüne başvurmuştur. Romatoloji bölümü tarafından değerlendirilen hastaya dapson 50 mg 3x1 tablet başlanmıştır. Hasta ilaç tedavisine başladıktan iki ay sonra solukluk, üşüme ve halsizlik şikayetleri ile hematoloji bölümüne başvurmuştur. Yapılan tetkiklerde Hb: 11,2 g/dL, MCV: 92,8 fL, PLT: 307 x 10³/uL, retikülosit: 264,5 x 10³/uL, %retikulosit: %7,09, LDH: 367 U/L (0-279), total bilirubin: 2,7 mg/dL, indirekt bilirubin: 1,5 mg/dL ve haptoglobin< 30 mg/dL (30-200) olarak geldi. Periferik yaymada sferositler ve fragmente eritrositler izlendi. Direkt ve indirekt coombs testleri negatif olarak geldi. Papain antikoru ve glukoz 6 fosfat dehidrogenaz (G6PD) testleri negatifti. Dapson tedavisi almadan önce yapılan tetkiklerinde Hb: 14,2 g/dL, MCV: 85,2 fL, PLT: 309 x 10³/uL idi. Öncelikle tanı olarak dapsona bağlı hemolitik anemi düşünüldü ve dapson tedavisi kesildi. Üç hafta sonra yapılan tetkiklerde retikülosit: 125,6 x 10³/uL, %retikulosit: %3,49 olması üzerine talasemi ön tanısıyla hemoglobin elektroforezi istendi ve Hb D değeri: %41,65 olarak bulundu (Şekil 1). Moleküler genetik testi (DNA analiz) Hb D-Los Angeles [c.3646>C(p.E122Q)(p.Glu.122Gln)(Heterozigot)] olarak bulundu. Hastanın babasından istenen hemoglobin elektroforezinde Hb D: %88,13 ve HbA2: %3,91 olarak bulundu. Hastanın babasına Hb D ve beta talasemi minor tanısı konuldu. İlaçlar hemolitik aneminin nadir görülen bir nedenidir. Dapsonun oksidatif hemolize neden olduğu bilinmektedir. Bu olayın N-hidroksilasyon ile oluşan bir hidroksilamin türevinin eritrositlere direkt toksik etkisi nedeniyle olduğu bildirilmiştir.5Hastanın takibinde hemolizi devam etmesi nedeniyle istenen hemoglobin elektroforezinde nadir olarak görülen Hb varyantına rastlanmıştır. Bu vakayı takip eden biz hekimler için şaşırtıcı bir durumdur. Hastanın önceki hemogram ve biyokimya değerlerinde talasemiyi düşündürecek patolojik bir durum yoktu. Yani iki tane nadir durum; ilaça bağlı hemoliz ve Hb D ile karşı karşıyaydık.Sonuç olarak; dapsona bağlı hemoliz ve Hb D birlikteliği nadir bir durumdur. Hastada Hb D heterozigot olarak tespit edildiğinden, bu durumun hemolize klinik olarak etki etmediğini düşünüyoruz. Bildiğimiz kadarıyla dapsona bağlı hemoliz gelişen bir hastada Hb D’nin tespit edildiği ilk vakadır.

Dear Editor,Several mutations occur in the genes that encode globin chains which are a part of hemoglobin (Hb) structure. Such mutations give rise to formation of different hemoglobin variants.1 One of these hemoglobin variants (Hb C, D, E, F and S) is Hb D [β 121 Glu→Gln (GAA→CAA)]. Hb D occurs in 0.2% in Turkey.2 Molecular analysis has revealed many types of Hb D. Hb D-Los Angeles or Hb D-Punjab is the most common type.3 Clinically, heterozygous types of Hb D do not produce any hematological manifestations. However, mild-to-moderate cases of hemolysis have been rarely reported in conjunction with its homozygous forms.4 In this study, we present a case of hemolysis due to dapsone theraphy in coexistence with Hb D. A 17-year-old female patient who had been on colchicin treatment for Behçet’s disease for the last 3 years presented to the rheumatology department with persistent painful sores in her mouth. Following assessment of the patient, treatment with dapsone 50 mg tablets, three times daily was started by the rheumatology department. Two months after initiation of medical treatment, the patient presented to the hematology department with complaints of pallor, chills and fatigue. Her diagnostic work-up showed the following: Hb: 11.2 g/dL (11.9-14.6),  MCV: 92.8 fL (81.8-95.5), PLT: 307 x 10³/uL (173-390), reticulocyte count: 264.5 x 103/uL (17-63.8),  reticulocyte%: 7.09%, LDH: 367 U/L (0-279), total bilirubin: 2.7 mg/dL (0.1-1.5), indirect bilirubin: 1.5 mg/dL (0.08-1.1) and haptoglobulin< 30 mg/dL (30-200). Peripheral smear showed the presence of spherocytes and fragmented red blood cells. Direct and indirect Coombs tests were negative. Papain antibody and glucose 6 phosphate dehydrogenase (G6PD) tests were negative. Her laboratory values before dapsone therapy were as follows: Hb: 14.2 g/dL, MCV: 85.2 fL, PLT: 309 x 10³/uL. Initially, hemolytic anemia induced by dapsone was considered as possible diagnosis and dapsone treatment was discontinued. Laboratory work-up after three weeks showed a reticulocyte count of 125.6 x 10³/uL, % reticulocyte of 3.49%. These results prompted a request for hemoglobin electrophoresis based on a preliminary diagnosis of thalassemia. Hb D was found as 41.65% (Figure 1). Moleculer genetic test (DNA analysis) was found to be Hb D-Los Angeles [c.3646>C(p.E122Q)(p.Glu.122Gln)(Heterozygous)]. Hemoglobin electrophoresis was performed from the blood sample of her father and revealed Hb D of 88.13% and HbA2 of 3.91%. Her father was diagnosed with beta-thalassemia minor and Hb D. Drugs are a rare cause of hemolytic anemia. Dapsone is known to cause oxidative hemolysis. This situation has been reported to result from the direct toxic effect of a hydroxlamine derivative formed by N-hydroxylation to erythrocytes.5 Hemoglobin electrophoresis was performed for the patient during follow-up due to persistent hemolysis and a rare Hb variant was detected. This was a surprising finding for us, the physicians who were following the patient because her previous hemogram and biochemical analyses were not suggestive of thalassemia. Thus, we were facing two rare conditions at the same time: drug-induced hemolysis and Hb D.As a result; coexistence of hemolysis due to dapsone and Hb D is a rare condition. Since Hb D was found to be heterozygous in the patient, we think that this condition did not have clinical effect on hemolysis. To the best of our knowledge, this is the first case in which Hb D is detected in a patient with hemolysis due to dapsone.