Murat ZEYTUNLU, MURAT AKYILDIZ, Oktay TEKEŞİN, Galip ERSÖZ, Ömer ÖZÜTEMİZ, Ahmet ÇOKER, Yıldıray YÜZER, Yücel BATUR

Akut pankreatit olgularının kanıta dayalı tıp kılavuzları rehberliğinde incelenmesi

Giriş ve amaç: Bu retrospektif çalışmada, International Association of Pancreatology (IAP) kılavuzu ışığında, ardışık 177 şiddetli ve ödematöz pankreatit olgusu incelenmiştir. Sonuçlar, IAP'nin önerileri ışığında tartı şılmış ve elde olunan sonuçlar ile, tanı ve tedaviye yönelik bir algoritm geliştirmek hedeflenmiştir. Gereç ve yöntem: 1998 ile 2004 yılları arası nda Ege Üniversitesi Akut Pankreatit veri tabanına kaydedilen 177 olgu çalışmaya alındı. Bu veri tabanında incelenen değişkenler; etyoloji, yaş, vücut kitle indeksi (VKİ), serum amilaz düzeyleri (IU/l), serum bilirubin düzeyleri(IU/l), lökosit sayısı(/mm3), ateş (°C), serum kreatinin düzeyleri (mg/dl), serum C-reaktif protein düzeyleri(mg/dl), başvuru anındaki Ranson, Mannheim Peritonit İndeksi (MPI) ve APACHE II skorlarıdır. Bunların yanısıra, ERKP zamanlaması, tanıda kullanılan yöntemler ve antibiyotik tercihleri de kaydedilmiştir. Nekrozu olan şiddetli olgulara cerrahi veya laparoskopik / BT rehberliğinde drenaj sonrası nda periton lavajı ve gereğinde (re-) laparatomi uygulanmıştır. Bulgular: Bu çalışmada 151(%85.3) interstisiyel ödematöz ve 26 (%14.7) şiddetli (ŞP) olgusu incelenmiştir. Her iki grupta da en önde gelen etyolojik faktör safra taşıdır (IOP n= 112, %74.6 ve SP n=22, %85). Serum amilaz düzeyleri bakımından iki grup arasında anlamlı bir fark saptanmamışken (1640/1787), lökosit ve CRP düzeyleri şiddetli pankreatitte daha çok olacak şekilde farklıdır (sırasıyla 11766 / 19595 ve 1,68 / 29,33). Interstisiyel ödematöz grubundaki 5 hasta, klinik izlem esnasında ŞP'e dönüşmüş (%3,8) ve bunlardan biri de çoğul organ yetmezliği nedeniyle kaybedilmiştir. Mortalite oranları ŞP grubunda 10 hasta ile %38.8 iken, interstisiyel ödematöz grubunda sadece bir hasta (%1'den az) ölmüştür. İÖP grubunda etyolojisinde safra taşı bulunan 112 olgudan 44'üne aynı yatışta kolesistektomi yapılmıştır (39,2%). Nekrozektomi materyalinin mikrobiyolojik incelemesinde en sık rastlanan etkenler S.aureus ve E.coli (n=24) olmuştur. Sonuç: Interstisiyel ödematöz grubundaki antibiyotik seçimleri hariç, sonuçlarımız ana hatlarıyla IAP kı- lavuzundaki önerilerle uyumludur. Sonuçlarımıza göre Ranson prognostik skorlarının, şiddet belirlemede rolu yoktur. Şiddetli pankreatitin en yararlı biyokimyasal göstergesi CRP ve lökosit sayımıdır. ERKP, özellikle intersitisyel ödematöz grubunda olmak üzere akut pankreatit olguları nda güvenle kullanılabilir. ŞP grubundaki son hastalarda BT rehberliğinde drenaj ve lavaj uygulaması, açık nekrozektomi ve gereğinde relaparatomi ile periton lavajının yerini almıştır.

Anahtar Kelimeler:

Akut pankreatit, nekrozektomi, ERKP

Evaluation of acute pancreatitis according to international association of pancreatology guidelines

Background/aim: In this study 177 consecutive cases with either interstitial or severe pancreatitis were evaluated retrospectively in the light of IAP guidelines. We tried to define compatibility of our results with recently published IAP recommendations. Materials and methods: All patients were recorded into the Ege University Acute Pancreatitis Database (EUAPD) between 1998 and 2004. In this form, variables were: etiology, age, body mass index (BMI), serum amylase levels (IU/L), serum bilirubin levels (mg/dl), leukocyte counts (/mm3), fever (°C), serum creatinine levels (mg/dl), serum C-reactive protein (CRP) levels (mg/dl), Ranson score at admission, APACHE II score at admission, and MPI, retrospectively. Timing of ERCP, diagnostic tools used and antibiotics preferred were also recorded. Severe patients with necrosis were referred for either surgical or laparoscopic/CT-guided drainage plus peritoneal lavage procedure. Results in both severe and edematous groups were compared to IAP guideline recommendations. Diagnostic and therapeutic algorithms have been defined for our institution based on these findings. Results: 151(85.3%) interstitial edematous pancreatitis (IEP) and 26(14.7%) severe pancreatitis (SP) cases were evaluated. The most leading etiological factor was biliary stone in IEP (n= 112, 74.6%) and SP (n=22, 85%). BMI, Ranson, APACHE II and MPI scores in both groups were 25.9/25.74; 1.88/ 2.78; 4.68/12.24 (p

Keywords:

Acute pancreatitis, necrosectomy, ERCP,

PDF

___

Lillemoe KD, Yeo CJ, Management of complications of pancreatitis. Current Problems in Surgery, 1 (1): 1- 98, 1998.
Levant JA, Secrist DM, Resin H, et al. Nasogastric suction in the treat- ment of alcoholic pancreatitis: a controlled study. JAMA 229: 51, 1974.
Ranson JHC, Rifkind KM, Turner JW: prognostic signs and nono- perative peritoneal lavage in acute pancreatitis, Surg. Gynecol. Obstet. 143: 209, 1976.
Tenner S, Banks PA, Acute pancreatitis: Nonsurgical management. World J. Surg. 21: 143-148, 1997.
Liu CL, Lo CM, Fan ST, Acute biliary pancreatitis: Diagnosis and management, World J Surg, 21: 149-154, 1997.
Beger HG, Rau B, Mayer J, et al. Natural course of acute pancre- atitis. World J. Surg. 21: 130-135, 1997.
Rau B, Pralle U, Uhl W, Management of sterile necrosis in instan- ces of severe acute pancreatitis. J.of Am. Coll. Surg. 181 (4): 279- 288, 1995.
Ranson JHC, Diagnostic standarts for acute pancreatitis, World J. Surg. 21: 136 – 142, 1997.
Rau B, Uhl W, Buchler MW, et al. Surgical treatment of infected necrosis World J. Surg, 21: 155-161, 1997.
Bradley E, III, A clinically based classification system for acute pancreatitis. Arch. Surg. 128: 586-590, 1993.
Woolf SH: Practice guidelines, a new reality in medicine. II. Met- hods of developing guidelines. Arch Intern Med 152; 946-952, 1992.
Woolf SH: Practice guidelines, a new reality in medicine. III. Im- pact on patient care. Arch Intern Med 153; 2646-2655, 1993.
Grimshaw J, Eccles M, Russell I: Developing clinically valid prac- tice guidelines. J Eval Clin Prac 1; 37-48; 1995.
Ranson JHC, The current management of acute pancreatitis, Adv. in Surg, 28: 93-112, 1995.
Pisters PWT, Ranson JHC, Nutritional support for acute pancreati- tis. Surg. Gynecol. Obstet. 175: 275-284, 1992.
Kalfarentozos F, Kehagias J, Mead N, et al. Enteral nutrition is su- perior to parenteral nutrition in severe acute pancreatitis: results of a randomised prospective trial, Br. J. Surg, 84: 1665-1669, 1997.
Loiudice TA, Lang J, Mehta H, et al. Treatment of acute alcoholic pancreatitis: the roles of cimetidine and nasogastric suction. Am.J.Gastroenterol. 79: 553, 1984.
Naeije R, Salingret E, Clumeck N, et al. Is nasogastric suction is ne- cessary in acute pancreatitis? B.M.J. 2: 659, 1978.
Archer SB Burnett RJ, Fischer JE, et al. Current uses and abuses of TPN, Adv. in Surg. 29: 165-189, 1996.
İlkgül Ö, Çoker I, Sökmen S, et al. Preoperatif açlık ve PAF, KE- PAN II. Kongresi Ankara 1998.
Kelly RT, Elliot DW, The management of gallstone ancreatitis in the era of laparoscopic cholecystectomy, Am J Surg, 172: 225-227, 1996.
Beranum G, Galloway J, Hirshowitz W, et al. Pancreatic necrosis, Ann. Surg. 227 (6): 870-877, 1998.
Miller B, Henderson A, Strong R, et al. Necrotizing Pancreatitis: Operating for life, World J. Surg. 18: 906-911, 1994.
Banks PA, Gerzof SG, Langevin RE, et al. CT- guided aspiration of suspected pancreatic infection. Int. J. Pancreatol. 18: 265, 1995.
Mithöfer K, Fernadez-Del Castillo C, Ferraro MJ, et al. Antibiotic treatment improves survival in experimental acute necrotizing panc- reatitis, Gastroenterology, 110: 232-240, 1996.
Pederzoli P, Cavallini G, Falconi M, et al. Gabexate mesilate vs ap- ratonin in human acute pancreatitis. Int J. Pancreatol. 14: 117, 1993.
Menteş A, Akut Bilier pankreatit, Ulusal Cerrahi Kongresi 1996, Antalya, Öğle Paneli.
Pancreas Club Meeting Report. Am. J. Surg. 175: 172 – 178, 1998.
Sugiyama M, Atomi Y, Acute biliary pancreatitis: the roles of endos- copic ultrasonography and ERCP, Surgery 124: 14-21, 1998.
Neoptolemos JP, Carr-Locke DL, London N, et al. ERCP findings and the role of endoscopic sphincterotomy in acute gallstone panc- reatitis. Br J Surg 1988; 75: 954-960.