Türkiye’de tıbbi hata raporlama sistemlerinin erişilebilirliği: Ankara Kamu Hastaneleri örneği

Sağlık bakım hizmetinin temel felsefesi Hipokrat’a atfedilen “öncelikle zarar verme” prensibidir. Ancak ne yazık ki birçok nedenden dolayı hastalar sağlık bakımı aldıkları kurumlarda birtakım zararlara uğrayabilmektedir. Ulusal ve uluslararası düzeyde yapılan birçok araştırma da bu olguyu doğrulamaktadır. Ülkeler hastaların tedavi süreçlerinde zarar görmemeleri ya da görebilecekleri zararı en düşük seviyeye düşürebilmek için çaba göstermektedir. Olay raporlama sistemlerinin tesis edilerek sağlık kurumlarında meydana gelen istenmeyen olayların rapor edilmesi ile birlikte bu olayların tekrar edilmesinin önüne geçilmesi ve sağlık sisteminin daha güvenilir olarak yönetilmesi anlamında oldukça önemlidir. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ), 2000’li yılların başında istenmeyen olayların rapor edilerek hatalardan öğrenmenin gerçekleştirilmesi gerektiğini ve ancak bu şekilde sağlık bakımında kalitenin yükseltilebileceğini ifade etmiştir. T.C. Sağlık Bakanlığı (SB) da bu çerçevede 2016 yılında Güvenlik Raporlama Sistemini tesis etmiştir. Mart 2016 yılında başlayan süreçte birçok istenmeyen olay raporlanmış ve bu olaylar SB. tarafından istatistik raporları olarak kamuoyuna sunulmuştur. Sağlık Bakanlığı yayınlamış olduğu raporlarla, hastanelerin kendi güvenlik raporlama sistemlerini kurmalarının önemine vurgu yapmaktadır. Bununla birlikte Bakanlık, raporlama sistemlerinin nasıl kullanılacağı konusunda çalışanlara eğitim verilmesi ve belli aralıklarla da çalışanların konuyla ilgili fikirlerinin alınmasının gerekliliğine dikkat çekmektedir. Bu çalışmayla Ankara ili genelinde hizmet veren kamu hastanelerinin İnternet sayfaları incelenmiş, kurumların güvenlik raporlama sisteminin mevcudiyeti ve erişilebilirliği ele alınmıştır.

Anahtar Kelimeler:

Tıbbi Hata, İstenmeyen Olay, Güvenlik Raporlama, Hasta Güvenliği

Accessibility of medical error reporting system in Turkey: Case of Puplic Hospitals in Ankara

The main philosophy of health care is the principle of “primum non nocere” attributed to Hippocrates. However, unfortunately, for many reasons, patients have been suffering harm in institutions where they receive health care. Numerous national and international studies confirm this phenomenon. Countries are striving to minimize damage to patients or to prevent damage while their treatment. It is very important to establish the event reporting systems and reporting adverse events occurring in the health institutions to prevent the repetition of these events and to manage the health system more reliably. The World Health Organization stated that at the beginning of the 2000s, unwanted events should be reported and learning from mistakes should be realized, and only in this way would the quality of health care be improved. Within this framework, the Ministry of Health (MoH) established the Security Reporting System in 2016. During the process that started in March 2016, many adverse events were reported and these events were presented to the public by the MoH as statistical reports. The Ministry of Health emphasizes the importance of establishing hospitals’ own safety reporting systems with the reports it has issued. However, the Ministry draws attention to the necessity of administering training to the employees on how to use the reporting systems and periodically getting their opinions on the issue. In this study, the internet pages of public hospitals serving in Ankara province were examined and the availability and accessibility of the security reporting system of the institutions were discussed.

Keywords:

Adverse Events Medical Error, Event Reporting, Patient Safety, Security reporting,

PDF

___

1. Alduais, A.M.S., et al., Barriers and strategies of reporting medical errors in public hospitals in Riyadh city: A survey-study. IOSR Journal of Nursing and Health Science, 2014. 3(5).
2. Kohn, L.T., J. Corrigan, and M.S. Donaldson, To err is human: building a safer health system, ed. L.T. Kohn, J. Corrigan, and M.S. Donaldson. Vol. 6. 2000, Washington (DC): National Academies Press (US).
3. Goodman, J.C., P. Villarreal, and B. Jones, The social cost of adverse medical events, and what we can do about it. Health Affairs, 2011. 30(4): p. 590-595
4. Akgün, S., Hasta Güvenliği, Beklenmeyen Ciddi Tıbbi Hatalar -Sentinel Olaylar-Sentinel Events in Healthcare. Sağlık Akademisyenleri Dergisi 2014. 1: p. 75-82.
5. WHO, WHO Draft Guidelines for Adverse Event Reporting and Learning Systems. 2005, World Health Organization.
6. Commission, E., Key findings and recommendations on Reporting and learning systems for patient safety incidents across Europe. 2014. p. 55.
7. Sağ.Bakanlığı, Güvenlik Raporlama Sistemi 2016 Yılı İstatistik ve Analiz Raporu, S. Bakanlığı, Editor. 2017, Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü: Ankara.
8. Sağ.Bakanlığı, Güvenlik Raporlama Sistemi 2017 Yılı İstatistik ve Analiz Raporu, S.H.G. Müdürlüğü, Editor. 2018.
9. Yücesan, A. and S.A. Alkaya, Bireylerin Tıbbi Hatalarla İlgili Görüş ve Deneyimleri. Dicle Tıp Dergisi, 2017. 44(1): p. 25-25.
10. WHO, Conceptual Framework for the International Classification for Patient Safety, in Final Technical Report. 2009.
11. Sağ.Bakanlığı. Güvenlik Raporlama Sistemi. 2017 [cited Erişim Tarihi:08.09.2017; Available from: http://grs.saglik.gov.tr/Bildirim.aspx.
12. Patient Safety. A Case-Based Comprehensive Guide. 2014, Springer New York Heidelberg Dordrecht London: Springer. 412.
13. Wachter, R.M. and K. Gupta, Understanding Patient Safety. 2018, McGraw-Hill Çin.
14. Evans, S.M., et al., Attitudes and barriers to incident reporting: a collaborative hospital study. Qual Saf Health Care, 2006. 15(1): p. 39-43.
15. Saray, K.H., Bir eğitim ve araştırma hastanesinde çalışan hemşire ve doktorların hasta güvenliği hakkındaki bilgileri ve tıbbi hataların bildirilmesi hakkındaki görüşleri, in Sağlık Bilimleri Enstitüsü Hemşirelik Bilim Dalı. 2009, Gazi Üniversitesi: Ankara.
16. İncesu, E. and F. Orhan, An analysis of security reporting system data in a public hospital: A retrospective research. Health Care Academician Journal, 2018. 5(2): p. 79.
17. Firth-Cozens, J., Organisational trust: the keystone to patient safety. Qual Saf Health Care, 2004. 13(1): p. 56-61.
18. Ünal, A., Pediatrik Birimlerde Hata Raporlamayı Artırma Stratejilerinin Oluşturulması Ve Etkinliğinin Değerlendirilmesi, in Sağlık Bilimleri Enstitüsü. 2016, Dokuz Eylül Üniversitesi: İzmir.
19. Vincent, C., N. Stanhope, and M. Crowley-Murphy, Reasons for not reporting adverse incidents: an empirical study. Journal of Evaluation in Clinical Practice, 1999. 5(1): p. 13-21.
20. Poorolajal, J., S. Rezaie, and N. Aghighi, Barriers to Medical Error Reporting. Int J Prev Med, 2015. 6: p. 97.
21. Wilson, B., H.L. Bekker, and F. Fylan, Reporting of Clinical Adverse Events Scale: a measure of doctor and nurse attitudes to adverse event reporting. Qual Saf Health Care, 2008. 17(5): p. 364-7.
22. Sağ.Bakanlığı, SKS-5 Hastane_Sağlıkta Kalite Standartları, S.H.G. Müdürlüğü, Editor. 2016, Sağlık Bakanlığı: Ankara.
23. Kingston, M.J., et al., Attitudes of doctors and nurses towards incident reporting: a qualitative analysis. Medical Journal of Australia, 2004. 181(1): p. 36-39.
24. Beasley, J.W., K.H. Escoto, and B.T. Karsh, Design elements for a primary care medical error reporting system. Wmj, 2004. 103(1): p. 56-9.
25. Budak, M. Hasta güvenliği kültürü. 2008. 7.
26. Çakmak, C., M. Konca, and M. Teleş, Türkiye Ulusal Güvenlik Raporlama Sistemi (GRS) Üzerinden Tıbbi Hataların Değerlendirilmesi. Hacettepe Sağlık İdaresi Dergisi, 2018. 21(3): p. 423-448.