ÖZET Semptomatik safra kesesi taşlarının tedavisinde laparoskopik kolesistektomi operasyonu seçkin tedavi olmakla birlikte operasyon komplikasyonları yıllar içinde azalmamıştır. Bu yazımızda laparoskopik kolesistektomi operasyonunda iyatrojenik olarak koledok bağlanan bir olgunun tanı ve tedavisini sunmayı amaçladık. Anahtar Kelimeler; Laparoskopik kolesistektomi,Koledok bağlama,ERCP   SUMMARY Altough laparoscopic cholecsytectomy in the treatment of symptomatic gall stones is optional treatment,complications of operation are not decreased in years.In this article,we aimed to present the diagnosis and treatment of a case with iatrogenic ductus choledochus ligation at laparoscopıc cholecystectomy operation. Key Word’s; Laparoscopic cholecsytectomy,Choledochus ligation, ERCP     GİRİŞ VE AMAÇ Yaklaşık 40 yıldır semptomatik safra kesesi taşlarının tedavisinde laparoskopik kolesistektomi, açık kolesistektominin yerini almaya başlamıştır.Bu prosedür minimal ağrı ve komplikasyon nedeni ile semptomatik safra kesesi taşı olan hastalarda tercih edilen tedavi yöntemi olarak hızla kabul görmüştür(1) Teknik gelişmelere rağmen operasyon sırasında vasküler ve anatomik yapıların yeterince ayrımlanamamasına bağlı olarak safra yolu yaralanmaları veya yanlış yapıların kesilmesi veya bağlanması meydana gelebilmektedir(2) Endoskopik Retrograd Kolanjio Pankreatografi(ERCP), duodenoskop ve x ışını skopu kullanılarak yapılan,safra yolu ve pankreas hastalıklarında diagnostik ve asıl olarak terapötik amaçla kullanılan girişimsel bir tekniktir(3) ERCP sıklıkla safra yolu taşlarının çıkarılması için kullanılsa da benign ve malign safra yolu darlıklarının tanı ve tedavisinde de kullanılmaktadır(4) Biz bu yazımızda laparoskopik kolesistektomi operasyonu sonrası bilirubin yüksekliği nedeni ile tarafımıza sevk edilen ve ERCP’ de iyatrojenik olarak koledok bağlandığını saptadığımız bir olguyu sunmayı amaçlıyoruz. OLGU 35 yaşında kadın hasta,3 gün önce dış merkezde yapılan laparoskopik kolesistektomi operasyonu sonrası kolestaz testlerinde yükseklik saptanması sonrası yapılan görüntülemede intrahepatik safra yollarında dilatasyon saptanması ve koledokun net ayırt edilememesi üzerine koledokolitiazis ön tanısı ile ERCP yapılmak amacıyla tarafımıza kabul edildi. Hastanın gelişinde genel durumu iyi, şuuru açık koopere idi. Fizik muayenede sağ üst kadranda hassasiyet, defans ve rebaund mevcuttu. Yapılan hepatobiliyer ultrasonografide intrahepatik safra yolları ve koledok proksimali dilate ve proksimal koledok civarında ekojen yapı izlendi. Bunun üzerine koledokolitiazis ön tanısı ile ERCP planlandı. ERCP’de koledok proksimal-orta kesime uyan bölgede operasyon klipleri ve bu kliplerin ileriye kılavuz tel ve kontrast geçişine izin vermeyecek şekilde koledok obstrüksiyonu yaptığı izlendi(Resim-1). Bu kliplerin hemen proksimalinde yine klipler olduğu görüldü. Aradaki alanın kesilmiş mi yoksa salim mi olduğu anlaşılamadı. Koledok bağlanması düşünülen hasta için acil genel cerrahi konsültasyonu istendi. Genel cerrahi tarafından acil laparatomi operasyonuna alınan hastada koledok proksimal ve orta kesimde olmak üzere 2 yerde klip ile koledokun bağlanmış olduğu, aradaki alanın kesilmemiş olduğu görüldü(Resim-2). Kliplerin komşuluğundaki koledok parçasında  iskemik görünüm mevcuttu. Klipler çıkarılıp bu alandan koledok içine 10F plastik stent yerleştirilip operasyon sonlandırıldı. Operasyon sonrası genel durumu iyi olan ve kolestaz parametreleri düzelen hasta 10. günde şifa ile taburcu edildi.     Resim-1:Koledok  bağlanan olguda ERCP skopi görüntüsü     Resim-2  : Okla işaretli alanda koledok kliplerle bağlanmış izlenmekte                           TARTIŞMA Laparoskopik kolesistektomi operasyonları genel cerrahi servislerinde en sık yapılan operasyonlardan biridir. Yıllar içinde bu konuda deneyimler artsa da komplikasyon oranı anlamlı bir şekilde azalmamıştır. Laparoskopik kolesistektomi komplikasyonları; safra kesesi perforasyonu,hepatik arter yaralanması,vena porta yaralanması,kanama,koledok yaralanması veya klemplenmesi şeklinde özetlenebilir.Ayrıca bazen safra kesesi veya sistik kanaldaki bir taş operasyon sırasında manüplasyona bağlı koledok içine düşüp tıkanma sarılığına sebep olabilir.Bu tür sorunların çözümünde multidisipliner bir yaklaşım gerekmektedir(5) Örneğin safra yolu yaralanmalarında ERCP ile sfinkterotomi yapılıp operasyon sonrası kaçak yeri saptanabilmekte, kaçağın debisine göre sadece sfinkterotomi yapılıp koledok içi basınç azaltılmak suretiyle kaçak önlenebilmektedir. Bazen de yüksek debili kaçaklarda ERCP ile koledok içine konulacak bir stent ile kaçak önlenip tedavi edilebilmektedir. Yine post operatif tıkanma sarılıklarında olası koledok içine düşmüş bir taşa yönelik ERCP tedavi edici olabilmektedir. Bizim hastamızdaki gibi koledoğun iatrojenik olarak klemplendiği vakalarda klemp alanının ilerisine kılavuz tel gönderilebilirse koledoğa takılacak bir stent safra akışını sağlayıp tedavi edici olabilir. Fakat bizim vakamızda proksimalde de klempler olduğundan her iki klemp arasındaki koledok kesiminin kesilip kesilmediğinden emin olmadığımız için stentleme işlemi düşünmedik. Safra kesesi ve safra yolu operasyonlarında yaralanma veya yanlış bağlama gibi komplikasyonları önlemede operasyon sırasında tüm anatomik yapılar kesilmeden veya klempe edilmeden önce mutlaka tam olarak tanınmalıdır. Tüm bunlara rağmen oluşabilecek komplikasyonların yönetiminde cerrah ve gastroenterolog işbirliği önemlidir.