Palyatif Bakım Alan Son Dönem Kanser Hastalarında Semptom Kümeleme ve Hemşirelik Symptom Clustering and Nursing in End-Stage Cancer Patients with Palliative CareÖZETKanser dünya çapında önde gelen ölüm nedeni olmaya devam etmektedir. Tedavi edici tedavinin mümkün olmadığı bu hastalar için palyatif bakım önemlidir. Semptomların yönetimi palyatif bakımın vazgeçilmez unsurlarından biridir. Kanser hastalarında eş zamanlı görülen semptomlar, kendi içinde birbirini etkileyerek semptom kümelerini meydana getirmektedir. Semptom kümeleri, kanser tedavisi sırasında hastanın fonksiyonel, duygusal durumunu, yaşam kalitesini daha ciddi düzeyde etkilemektedir. Bu durum hastaların bakımı ve semptom kontrolünü zorlaştırmaktadır. Palyatif bakımın erken onkoloji bakımına entegrasyonu, yaşam kalitesini arttırır, acıyı azaltır ve yaşam süresini uzatabilir. Böylece, etkili, semptom yönetimi, palyatif bakım ve onkoloji hemşireliği amaçları için gereklidir. Hemşirelik süreci; palyatif bakımda etkili, bireyselleştirilmiş semptom yönetimi sağlamak için hastayı tanımaya yönelik bütünsel yaklaşım getirir.Anahtar Kelimeler: Palyatif Bakım, Semptom Kümesi, HemşirelikSUMMARYCancer continues to be the leading cause of death worldwide. Palliative care is important for these patients in whom therapeutic treatment is not feasible. Management of symptoms is one of the indispensable elements of palliative care. Simultaneous symptoms in cancer patients, affecting each other in themselves, cause symptoms cluster. Symptom clusters affect the patient's functional, emotional state, and quality of life more seriously during cancer treatment. This makes patients' care and symptom control difficult. The integration of palliative care into early oncology care can improve quality of life, reduce pain and prolong life span. Thus, effective, symptom management, palliative care and oncology are necessary for nursing purposes. Nursing process; provides a holistic approach to patient identification to provide effective, individualized symptom management in palliative care.Key words: Palliative Care, Symptom Cluster, Nursing ManagementGirişKanser dünya çapında önde gelen ölüm nedeni olmaya devam etmektedir ve Avrupa'da ölümlerin yaklaşık % 20'sini oluşturmaktadır. Türkiye’de 2014 yılında yaklaşık 162.000 yeni kanser olgusu teşhis edil­miştir. Kanser sıklığı erkeklerde yüz binde 269.7, kadın­larda yüz binde 173,3’dür. Ülkemizde erkeklerde en sık akciğer kanseri (%28), kadınlarda meme kanseri (%24) görülmektedir (Goksel et al., 2011; Ly, Forman, Ferlay, Brinton, & Cook, 2013).  Onkolojide semptomlar ve etiyolojileri çok çeşitlidir. Bazıları hastalığa, bazıları ise kanser tedavisine bağlı ortaya çıkabilmektedir. Örneğin, bulantı ve kusma, bağırsak obstrüksiyonu veya kemoterapiye, yorgunluk ise hastalık veya tedaviye bağlı gelişebilmektedir (Beck, Dudley, & Barsevick, 2005). Kanserli hastalarda görülen semptomların, etyolojisi ile aralarındaki ilişki ve etkileyen faktörlerin anlaşılması, bakımda daha etkili semptom kontrolüne ve yaşam kalitesinin geliştirilmesine katkıda bulunmaktadır (Miaskowski et al., 2006). Kanser hastalarında eş zamanlı görülen semptomlar, kendi içinde birbirini etkileyerek semptom gruplarını meydana getirmektedir (Kim et al., 2009). Semptom grupları, kanser tedavisi sırasında hastanın fonksiyonel, duygusal durumunu, yaşam kalitesini daha ciddi düzeyde etkilemektedir. Bu durum hastaların bakımı ve semptom kontrolünü zorlaştırmaktadır (M. Dodd et al., 2001; Kim et al., 2009). Semptom kümesini oluşturan semptomlar arasında sinerjik ilişki söz konusu olup bu ilişki morbidite oranını arttırabilmektedir. Örneğin bulantı-kusma, iştah kaybına yol açabilmekte veya iştah kaybı şiddetini arttırabilmektedir (Miaskowski et al., 2006). Theory of Unpleasent Symptoms (TUS) (Hoşa Gitmeyen Semptomlar Kuramı), kanserli hastalarda semptom kümelerini doğrulama ve tanılama çalışmasını desteklemek için kullanılmaktadır. Semptomların karşılıklı bir etkileşim içinde olduklarını, birbirinin ortaya çıkmasına katkıda bulunduklarını ve semptom kümelerinin yaşam kalitesini önemli derecede olumsuz yönde etkilediğini ileri sürmektedir. Örneğin, dispne ve uykusuzluk varlığında, ağrı daha şiddetli algılanmaktadır. Semptom şiddetinin azaltılması ve etkili şekilde kontrolü, mevcut semptomların bir bütün olarak ele alınması ve semptomlar arasındaki ilişkinin daha iyi anlaşılması ile gerçekleşmektedir (Lenz, Pugh, Milligan, Gift, & Suppe, 1997; Myers, 2009). Semptom kümeleme ile hemşireler, daha doğru semptom tanımlayabilir, semptomun rahatlatılmasını arttıracak girişimler hedefleyebilir. Sonuç olarak da hasta bakımında gelişme sağlanabilir (M. Dodd et al., 2001; Kav, 2005). Klinikte Semptom Kümesi KontrolüSemptom kümelerinin bilinmesi ve semptomlara yönelik girişim yapılması, hemşireler için üç temel nedenden dolayı önemlidir. Birincisi, kanıtlar semptom kümelerinin depresyon, fonksiyonel veya rol sınırlamaları, düşük yaşam kalitesi ve mortalite gibi olumsuz sonuçlarla ilgili olduğunu göstermektedir (Aktas, Walsh, & Rybicki, 2012; M. Dodd et al., 2001; Jimenez et al., 2011). Semptom kümelerini yok saymak, hasta sağlığını tehlikeye atabilir. İkincisi, semptom kümeleri bilgisi daha kapsamlı semptom değerlendirmesi sağlar. Bakım vericiler, genellikle birlikte görülen semptomlardan haberdar olduğunda, muhtemel diğer semptomları daha da önceden tahmin edebilir ve araştırabilirler. Bu, zamanın daha verimli kullanılmasını sağlar. Aksi takdirde gözden kaçırılmış olabilecek semptomların ortaya çıkmasına neden olabilir. Üçüncüsü, spesifik semptomların birlikte görülmesini tanımak, semptomların kümesini tek bir tedavi yaklaşımı ile hedefleyerek daha etkin semptomların yönetimi imkânı yaratır (Brant & Wickham, 2013; Dodd, Miaskowski, & Paul, 2001).Semptom kümesi yönetimine yönelik tipik yaklaşım, bildirilen her bir semptomu temel alan bir müdahale reçete etmeyi veya birkaç potansiyel müdahale stratejisi önermektedir (Bookbinder & McHugh, 2010). Bu nedenle ağrı, yorgunluk ve uyku bozukluğu bulunan bir hastaya ağrı için bir opioid verilebilir, egzersiz önerileri veya yorgunluk için enerji tasarrufu stratejileri verilebilir ve uykuyu iyileştirmek için uyku hijyen eğitimi alabilir. Bu "tekli belirti" yaklaşımı, hasta ve ailelerin birden fazla davranış değişikliği uygulamasına ve bilişsel başa çıkma stratejileri ve / veya fiziksel müdahalelere hakim olmaya çalışmasına yol açabilir ve karmaşık öz yönetimle sonuçlanabilir (Kwekkeboom, 2016).Palyatif Bakımda Semptom Kümesi KontrolüKanser tedavi girişimlerindeki gelişmeler son yıllarda, kanserli bireylerin yaşam süresinin uzamasını sağlamıştır. Bu durum günümüzde; ileri evrede olan, prognozu kötü olan kanser hasta populasyonu oluşmasına neden olmuştur. Bu hastalar, ağrı başta olmak üzere birçok kanser tedavi semptomunu yoğun bir şekilde yaşamaktadırlar. Bu semptomlar hastaların yaşam kalitelerini azaltmaktadır. İyileştirici tedavinin mümkün olmadığı bu hastalar için palyatif bakım önemlidir. Semptomların yönetimi palyatif bakımın vazgeçilmez unsurlarından biridir (Bruntland, 2002).Dünya Sağlık Örgütü’ne (DSÖ) göre palyatif bakımın amacı; ağrının ve diğer problemlerin fiziksel, psikososyal ve spiritüel gereksinimlerin karşılanması yoluyla hastanın acı çekmesinin önlenmesi ve yaşam kalitesinin geliştirilmesidir (Monahan, Sands, Neighbors, Marek, & Green-Nigro, 2007). Palyatif bakım; günümüzde dünyanın birçok ülkesinde uygulanan, hasta ve ailesinin ihtiyaçlarına yönelik verilen kanıt temelli ve dinamik bir bakım hizmetidir. DSÖ 2007 yılı palyatif bakım mo­dülünde, dünyada milyonlarca kanser hastası­nın palyatif bakıma ihtiyacı olduğu belirtilmektedir (Organization, 2007). Türkiye’de, palyatif bakıma özgü eğitimli sağlık personelinin olmayışı, ülke ekonomik kaynaklarının yetersiz olması ve hasta ve ailelerin bilgi ek­sikliği gibi birçok engel nedeni ile bu hizmet; planlı ve et­kin bir şekilde sunulamamaktadır. Türkiye Halk Sağlığı Kurumu 2014 verilerine göre ülkemizde palyatif bakım için ayrılmış yatak sayısı ülke genelinde 307 tanedir. Bu sayının İngiltere’de tüm hastane yataklarının %20’si kadar olduğu bildirilmiştir (Bag, 2012).Birden çok semptomu olan kanser hastalarına klinikteki yaklaşım, sadece bir semptomun değerlendirilmesine ve tedavisine odaklanmak şeklinde olmaktadır (Oh, Seo, Jeong, & Seo, 2012). Hastalarda bir semptoma odaklanıldığında, diğer semptomlar gözden kaçabilmekte, tedavi eksik kalmakta ve sonuç olarak hasta ve hasta yakını tedaviden memnun olmamaktadır. Örneğin; ağrı şikayeti ile sağlık merkezine başvuran bir hastada ağrının yanında; uyku bozukluğu, halsizlik ve depresyon gibi semptomlar birlikte olabilirken hekimlerin, hastanın hastaneye asıl geliş nedeni olan ağrı şikayetine odaklanması dolayısıyla diğer semptomlar göz ardı edilebilmekte, hastanın ağrısı tedavi edilse de diğer semptomlar devam ettiğinden tedavi sonrası hasta memnuniyeti yetersiz kalabilmektedir (M. Dodd et al., 2001; Miaskowski et al., 2006). Semptom kümelerinin çokluğu ile hastaların tedaviye verdikleri cevap arasında negatif bir ilişki vardır. Buna göre hastalardaki semptom kümelerinin anlaşılmasıyla, şikayetlerinin daha sistematik değerlendirilerek etkin bir tedavinin düzenlenebileceği düşünülmektedir. Çalışmalarda semptom kümesi, semptomların özellikleri, birbirleri ile ilişkileri ve ortaya çıkış mekanizmalarını anlamaya yönelik çalışmaların gerekliliği vurgulanmıştır (Akın, 2007). Ortalama yaşları 58.3 yıl olan, kemoterapi tedavisi almış, toplam 222 solid kitleli kanser hastasının prospektif olarak değerlendirildiği klinik bir çalışmada, Kurtz ve ark. kanser ile ilgili 15 semptomu değerlendirmişler ve hastalarda üç semptom kümesinin oluştuğunu göstermişlerdir. Bu çalışmada araştırmacılar, birinci semptom kümesinin; bulantı-kusma, ishal-iştahsızlık olduğunu ve bu semptom kümesinin gastrointestinal sistemin kemoterapiye duyarlılığından dolayı ortaya çıktığını belirtmişlerdir (Kurtz, Kurtz, Given, & Given, 2007).  Güncel bir çalışmada da, birinci semptom kümesinin bulantı, kusma, iştah kaybı ve kabızlık gibi yakınmalardan oluşan gastrointestinal sistem kaynaklı olduğu saptanmıştır (Suren et al., 2015).Hemşirelik Yönetimi Ve Semptom KümelemeOnkoloji hemşireliği ve palyatif bakım, hastaların ve ailelerin etkileri ile baş ettikleri kanser tecrübesi boyunca kişilerin yaşam kalitesini optimize etmeye çalışmaktadır (Brant & Wickham, 2013; Education & Magazines, 2004; Lunney, Foley, Smith, & Gelband, 2003). Palyatif bakımın erken onkoloji bakımına entegrasyonunun, yaşam kalitesini arttırdığını ve acıyı azalttığını ve hatta yaşam süresini uzattığını göstermektedir. Böylece, etkili, semptom yönetimi, palyatif bakım ve onkoloji hemşireliği amaçları için gereklidir (Hermann & Looney, 2011). Semptom yönetimi, acıyı azaltmak, yaşamın işlevini ve kalitesini en üst düzeye çıkarmak için semptom sıkıntısını belirlemek ve hafifletmeye odaklanmış bir bakım sürecidir. Sürecin ilk adımı semptomların varlığını tanımlamaktır. Semptomlar subjektiftir ve hastalar semptomları bildirmek konusunda isteksiz olabilir. Memorial Symptom Assessment Scale veya Edmonton Symptom Assessment Scale gibi semptom envanter araçlarını kullanarak sık görülen semptomlar için rutin tarama semptom tanımlamasına yardımcı olur (Bookbinder & McHugh, 2010). Bir küme, sürekli olarak eşzamanlı olarak meydana gelen iki veya daha fazla semptom olarak tanımlanır. Ortak bir etiyolojiyi paylaşabilir ve sinerjik olabilirler (Aktas et al., 2012; Miaskowski, Aouizerat, Dodd, & Cooper, 2007). Hemşirelik süreci; palyatif bakımda etkili, bireyselleştirilmiş semptom yönetimi sağlamak için hastayı tanımaya yönelik bütünsel yaklaşım getirir. Sürecin ilk adımı semptomların varlığını tanımlamaktadır. Kapsamlı semptom değerlendirmesi daha sonra hastayı, semptom deneyimini ve semptom yönetim planını etkileyecek hastaya özgü faktörleri tanımlamaya çalışır. Değerlendirme, hasta, aile, fizik muayene ve klinik gözlem, tanı testleri ve tıbbi kayıt dahil olmak üzere çoklu kaynaklardan veri toplamayı kapsar.  Semptom yönetim sürecinin planlama aşaması, birey için etkili semptom yönetiminin istenen sonuçlarını belirlemek ve sonuçları elde etmek için kullanılacak müdahalelerin seçilmesini içerir. Semptom yönetiminin genel hedefleri, semptom sıkıntısını önlemek, hafifletmek veya modüle etmek ve yaşam kalitesini ve fonksiyonu (fiziksel aktivite, öz bakım, biliş, başa çıkma ve sosyalleşme) geliştirmektir (M. Dodd et al., 2001; Fu, LeMone, & McDaniel, 2004). Planlamada dikkate alınması gereken faktörler arasında hasta yaşı, hastalık durumu, psiko-sosyal-manevi baş etme, eş hastalıklar, kültür ve değerler / inançlar, fonksiyonel durum, kendi kendine bakma yetenekleri ve bakıcı yükü gibi değişkenler vardır. Hastalar ve aileler tarafından ifade edilen endişeler planlama aşamasında değerlendirilmeli ve ele alınmalıdır. Hastalar ve aileler, öz bakım müdahalelerinin nasıl yapılacağı konusunda açık talimatlara ihtiyaç duymaktadır.  Kanıta dayalı müdahalelere rağmen, bireysel cevaplar ve kanser hastalarının dinamik sağlık durumu semptom yönetimini ampirik bir süreç yapar (Fu et al., 2004). Semptom yönetim planının değerlendirilmesi, sonuçların elde edilmesinde müdahalelerin etkililiğini, mevcut semptom deneyimini, hastanın ve ailenin plan ve çıktılardan memnuniyetini ve müdahalelere olumsuz etkileri değerlendirir. Bu veriler planı revize etmek için kullanılır. SonuçOnkoloji hemşireleri, kanser tecrübeleri boyunca hastalarla etkileşim kurarlar. Hemşirenin bu tecrübeye verdiği tepkiler üzerinde odaklanması, semptomların erken tanınmasını ve yaşam kalitesini iyileştirmek için bir semptom yönetim planının uygulanmasını sağlar. Hemşirelik biliminin, kanser yönetimi için genişleyen kanıt tabanına katkıda bulunmaya devam etmesi hemşirelik sanatının bireyin değerlerine, hedeflerine ve yaşam kalitesi tanımına odaklanmasını sağlar. Palyatif bakım ve onkoloji hemşireliğinin sinerjisi optimal semptom yönetimini, bakım ve terapinin gerçekçi amaçlarını açıklığa kavuşturmayı ve hasta ve aileye maksimum yaşam kalitesi sunmayı sağlar.KAYNAKLARAkın, S. (2007). Semptom Grubu Kavramı ve Önemi. Florence Nightingale Hemşirelik Dergisi, 15(60), 200-205. Aktas, A., Walsh, D., & Rybicki, L. (2012). Symptom clusters and prognosis in advanced cancer. Supportive Care in Cancer, 20(11), 2837-2843. doi:10.1007/s00520-012-1408-9Bag, B. (2012). Almanya örneğinde sağlık sisteminde palyatif bakım uygulamaları. Turkish Journal of Oncology/Türk Onkoloji Dergisi, 27(3). Beck, S. L., Dudley, W. N., & Barsevick, A. (2005). Pain, sleep disturbance, and fatigue in patients with cancer: using a mediation model to test a symptom cluster. Oncol Nurs Forum, 32(3), 542. doi:10.1188/04.ONF.E48-E55Bookbinder, M., & McHugh, M. E. (2010). Symptom management in palliative care and end of life care. Nursing Clinics of North America, 45(3), 271-327. Brant, J. M., & Wickham, R. (2013). Statement on the Scope and Standards of Oncology Nursing Practice: Generalist and Advanced: Oncology Nursing Society.Bruntland, G. H. (2002). Preface - World Health Organization, 50 years of influenza surveillance: a challenge for the 21st century - Meeting 17-19 February 1999, WHO, Geneva. Vaccine, 20, S1-S4. Dodd, M., Janson, S., Facione, N., Faucett, J., Froelicher, E. S., Humphreys, J., . . . Taylor, D. (2001). Advancing the science of symptom management. Journal of Advanced Nursing, 33(5), 668-676. doi:DOI 10.1046/j.1365-2648.2001.01697.xDodd, M. J., Miaskowski, C., & Paul, S. M. (2001). Symptom clusters and their effect on the functional status of patients with cancer. Paper presented at the Oncology nursing forum.Education, L., & Magazines, T. (2004). National consensus project for quality palliative care: clinical practice guidelines for quality palliative care, executive summary. Fu, M. R., LeMone, P., & McDaniel, R. W. (2004). An integrated approach to an analysis of symptom management in patients with cancer. Paper presented at the Oncology nursing forum.Goksel, F., Koc, O., Ozgul, N., Gultekin, M., Abacioglu, M., Tuncer, M., & Sencan, İ. (2011). Radiation oncology facilities in Turkey: current status and future perspectives. Asian Pac J Cancer Prev, 12(9), 2157-2162. Hermann, C. P., & Looney, S. W. (2011). Determinants of quality of life in patients near the end of life: a longitudinal perspective. Paper presented at the Oncology nursing forum.Jimenez, A., Madero, R., Alonso, A., Martinez-Marin, V., Vilches, Y., Martinez, B., . . . Feliu, J. (2011). Symptom Clusters in Advanced Cancer. Journal of Pain and Symptom Management, 42(1), 24-31. doi:10.1016/j.jpainsymman.2010.10.266Kav, S. (2005). Symptom management in hematological patients. Hematology, 10, 321-324. doi:10.1080/10245330512331389935Kim, E., Jahan, T., Aouizerat, B. E., Dodd, M. J., Cooper, B. A., Paul, S. M., . . . Wara, W. (2009). Changes in symptom clusters in patients undergoing radiation therapy. Supportive Care in Cancer, 17(11), 1383. Kurtz, M., Kurtz, J. C., Given, C., & Given, B. (2007). Symptom clusters among cancer patients and effects of an educational symptom control intervention. Cancer Therapy, 5(1), 105-112. Kwekkeboom, K. L. (2016). Cancer Symptom Cluster Management. Seminars in Oncology Nursing, 32(4), 373-382. doi:https://doi.org/10.1016/j.soncn.2016.08.004Lenz, E. R., Pugh, L. C., Milligan, R. A., Gift, A., & Suppe, F. (1997). The middle-range theory of unpleasant symptoms: An update. Advances in Nursing Science, 19(3), 14-27. Lunney, J. R., Foley, K. M., Smith, T. J., & Gelband, H. (2003). Describing death in America: what we need to know: National Academy of Sciences.Ly, D., Forman, D., Ferlay, J., Brinton, L. A., & Cook, M. B. (2013). An international comparison of male and female breast cancer incidence rates. Int J Cancer, 132(8), 1918-1926. doi:10.1002/ijc.27841Miaskowski, C., Aouizerat, B. E., Dodd, M., & Cooper, B. (2007). Conceptual issues in symptom clusters research and their implications for quality-of-life assessment in patients with cancer. Journal of the National Cancer Institute Monographs, 2007(37), 39-46. Miaskowski, C., Cooper, B. A., Paul, S. M., Dodd, M., Lee, K., Aouizerat, B. E., . . . Bank, A. (2006). Subgroups of patients with cancer with different symptom experiences and quality-of-life outcomes: a cluster analysis. Paper presented at the Oncology nursing forum.Monahan, F., Sands, J., Neighbors, M., Marek, J., & Green-Nigro, C. (2007). Phipps’ medical-surgical nursing. Health and illness perspecfives, 8th edn., Philadelphia, Mosby. In: Elsevier.Myers, J. S. (2009). A Comparison of the Theory of Unpleasant Symptoms and the Conceptual Model of Chemotherapy-Related Changes in Cognitive Function. Oncology Nursing Forum, 36(1), 33-33. doi:10.1188/09.Onf.E1-E10Oh, H., Seo, Y., Jeong, H., & Seo, W. (2012). The identification of multiple symptom clusters and their effects on functional performance in cancer patients. Journal of Clinical Nursing, 21(19-20), 2832-2842. doi:10.1111/j.1365-2702.2011.04057.xOrganization, W. H. (2007). Cancer control: knowledge into action: WHO guide for effective programmes (Vol. 2): World Health Organization. Suren, M., Dogru, S., Onder, Y., Yildiz Celtek, N., Okan, I., Citil, R., . . . Basol, N. (2015). The evaluation of the symptom clusters in patients with the diagnosis of terminal stage cancer. Agri-the Journal of the Turkish Society of Algology, 27(1), 12-17. doi:10.5505/agri.2015.07752