Sık Karşılaşılan İlaç Uygulama Hataları ve İlaç Güvenliği

Amaç: Güvenli ilaç uygulamalarındaki problemler mortalite ve morbiditenin önemli sebeplerindendir. Bu çalışma güvenli ilaç uygulamalarında eksikliklerin araştırılması amacıyla planlanmıştır. Hastalar ve Yöntem: Kesitsel ve tanımlayıcı tipte olan bu çalışma bir devlet hastanesinde gerçekleştirilmiştir ve 150 hemşireye anket uygulanmıştır. Güvenli ilaç uygulamalarıyla ilgili olan bu ankette: ilaç tedarik ve saklama koşulları, hasta tanımlama, ilaç-besin allerjisi sorgulama, son kullanma tarihi kontrolü SKT , sıklıkla karşılaşılan ilaç uygulama hataları, farmakolojik bilgi yeterliliği, farmakolojik bilgi edinme kaynakları ve advers ilaç reaksiyonlarındaki tutumları, gibi konular sorgulanmıştır. Bulgular: Katılımcıların büyük çoğunluğu medikasyon öncesi ilaç tedarik, saklama koşulları, SKT kontrolü, tedavi öncesi hasta tanımlama ve alerji sorgulama gibi konulara dikkat etmekteydiler. İlaç uygulamalarında en sık karşılaşılan problemler, yanlış ilaç dozu %21.4 , yanlış zaman %25 ve ilacın unutulmasıdır %21.9 . Hemşirelerin yaklaşık yarısı, ilaç yan etkileri, kontrendikasyonları, ilaç reaksiyonları, etki süresi hakkında orta düzeyde bilgi sahibiydiler. Hemşirelerin %80’i advers ilaç etkileri gözlendiğinde olay bilidirimi yapılması gerekliliğini bilmekteydi ancak bildirimlerin farmakovijilans sorumlusu %33.3 ve TÜFAM’a Türkiye Farmakovijilans Merkezi %10 iletildiğini bilen oranı oldukça düşüktü. Sonuç: İlaç uygulamalarında ;yanlış zaman, yanlış doz ve uygulamanın atlanması en sık karşılaşılan problemlerdir. Bu çalışma sonuçları bize, hemşirelerin farmakolojik bilgilerinin güçlendirilmesinin ve kliniklerin standart ilaç protokolü oluşturmalarının, güvenli ilaç uygulamalarında önemli adımlar olduğunu düşündürmektedir.

Common Medication Errors and Drug Safety

Purpose: Problems in safe medication practices are an important cause of mortality and morbidity. This study was planned to explore the deficiencies in safe medication practices. Patients and Methods: This descriptive and cross sectional study was performed in a public hospital and the questionnaire was applied to 150 nurses. This questionnaire was related to safe medication practices and included subjects such as drug supply and storage conditions, patient identification, drug-food allergy inquiry, expiration date control, frequently encountered drug administration problems, adequacy of pharmacological knowledge, pharmacological information sources and attitudes toward adverse drug reactions were asked. Results: Most of the nurses were careful about drug supply-storage conditions, expiration date control, patient identification and allergy inquiry before medication. The most common drug administration problems were wrong dose 21.4% , wrong time 25% and forgotten drug 21.9% . Approximately, half of the nurses had moderate level of pharmacological knowledge about drug side effects, contraindications, drug reactions and the duration of drug effects. 80% of nurses knew the necessity of event reporting in adverse drug reaction. However, the knowledge about event reporting to responsible of pharmacolovigilance 33.3% and TÜFAM Turkey Pharmacovigilance Center 10% was low. Conclusion: Wrong timing, wrong dosege and forgotten drug were frequently encountered problems in drug administrations. This study suggested that empowering nurses about pharmacological knowledge and forming standard drug protocols in clinics are important steps in safe medication practices.

Keywords:

drug safety drug administration, medication errors, pharmacovigilance,

PDF

___

Timothy L: Using the ISMP medication safety self assessment to improve medication use processes. Jt Comm J Qual Saf 2003;29: 211-26.

Aygın D, Cengiz H. İlaç uygulama hataları ve hemşirenin sorumluluğu Şişli Etfal Eğitim Araştırma Hastanesi Tıp Bülteni 2011;45:110-114.

Çakır N. Deney Tüpünden Eczane Rafına: Bir Antimikrobiyal Nasıl Geliştirilir? ANKEM Derg 2010;24:174-181.

Akılcı A, Dağıstanlı S., Aydınkarahaliloğlu D., Şardaş S. Ulusal Farmakovijilans Sistemi. Türk Farmakoloji Derneği Klinik Farmakoloji Çalışma Grubu Elektronik Bülteni www.tdf.or g.tr/kfcg.html 2005;3:19-22.

Routledge P. 150 years of pharmacovigilance. Lancet 1998;18:1200-1.

Berdot S, Gillaizeau F, Caruba T, Prognon P, Durieux P, Sabatier B.Drug administration errors in hospital inpatients: a systematic review. PLoS One 2013;20;8:68856.

Hicks RW, Cousins DD, Williams RL. Selected medication-error data from USP’s MEDMARX program for 2002. Am J Health Syst Pharm 2004;61:993-1000.

Berdot S, Sabatier B, Gillaizeau F, et al. Evaluation of drug administration errors in a teaching hospital. BMC Health Serv Res 2012;12:60.

Pasto-Cardona L, Masuet-Aumatell C, et al. Incident study of medication errors in drug use processes: prescription, transcription, validation, preparation, dispensing and administering in the hospital environment . Farm Hosp 2009;33:257–268.

Tissot E, Cornette C, Limat S, et al. Observational study of potential risk factors of medication administration errors. Pharm World Sci 2003;25:264–268.

Çırpı F, Merih YD, Kocabey MY. Hasta Güvenliğine Yönelik Hemşirelik Uygulamalarının ve Hemşirelerin Bu Konudaki Görüşlerinin Belirlenmesi. Maltepe Üniversitesi Hemşirelik Bilim ve Sanatı Dergisi 2009;2:26-34.

Özata M, Altunkan H. Hastanelerde Tıbbi Hata Görülme Sıklıkları,Tıbbi Hata Türleri ve Tıbbi Hata Nedenlerinin Belirlenmesi: Konya Örneği. Tıp Araştırmaları Dergisi 2010;8:100-11.

Barker KN, Flynn EA, Pepper GA, et al. Medication errors observed in 36 healthcare facilities. Arch Intern Med 2002;9:1897-903.

Leape LL, Bates DW, Cullen DJ. Sysytems Analysis of Adverse Drug Events. JAMA 1995;5:274:35-43.

Üstel İ. Hacettepe Üniversitesinde çalışan hemşirelerin ilaç bilgisi talepleri. Hacettepe Üniversitesi Eczacılık Fakültesi Dergisi 1981;1:116-123.

Sodha M., McLaughlin M., Williams G. et al. Nurses confidence and pharmacological knowledge: a study. British Journal of Community Nursing 2002;7:309-315.

Çelik S, Veren F. Türkiye’de Lisans Düzeyindeki Hemşirelik Okullarında Yoğun Bakım Hemşireliği Eğitimi. Yeni Tıp Derg 2009;26:226-229.

Uzun Ş, Arslan F. İlaç Uygulama Hataları. Turkiye Klinikleri J Med Sci 2008;28:217-22.

Aygin D, Atasoy I. Hemşirelerin Premedikasyona İlişkin Bilgi Düzeyleri ve Uygulamalarının Belirlenmesi. III. Ulusal–I. Uluslararası Ameliyathane Hemşireliği Kongresi. Hemşirelik Forumu 2002;5:65-8

Yorgun S, Baysal Z, Özdener S, Umur S. Hizmet Kalite Standartları ve İlaç Uygulamalarında Hasta Güvenliği Boyutu Bolu İzzet Baysal Devlet Hastanesi. In:Akgün S, editors. Uluslararası Sağlıkta Kalite ve Performans Kongresi; 2009 March 19-21; Antalya;Turkey 2009;p:47.

Aştı T, Acaroğlu R. Hemşirelikte Sık Karşılaşılan Hatalı Uygulamalar. C.Ü. Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi 2000;4:22-7.

Kuğuoğlu S, Çövener Ç, Tanır MT, Aktaş E.İlaç Uygulamalarında Hemşirenin Mesleki ve Yasal Sorumluluğu. Maltepe Üniversitesi Hemşirelik Bilim ve Sanatı Dergisi 2009;2:86-93.

Aştı T, Kıvanç MM. Ağız Yolu ile İlaç Verilmesine İlişkin Hemşirelerin Bilgi ve Uygulamaları Atatürk Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi 2003;6:1-9.