Access to healthcare: A field survey in Istanbul

Sağlık sisteminin varoluş nedeni, 'daha sağlıklı olma' amacını gerçekleştirmektir. Sağlık sistemlerinin geliştirilmesi, sağlık arzı ile sağlık hizmetlerine olan talebin eş zamanlı düşünülmesi, talebin ihtiyaç ve beklentilerine göre sağlığa erişimin ve sağlık kapsamının da geliştirilmesi anlamına gelmektedir. Makalede, öncelikle sağlık sistemi, amaçları ve bileşenleri tanımlanmış, bu sistem içerisinde sağlığa erişimin yeri ve önemi belirtilmiştir. Daha sonra sağlığa erişim kavramı, mekânsal veya mekânsal olmayan boyutlarıyla irdelenmiş, mekânsal boyut ve mesafe problemi üzerinde ayrıca durulmuştur. Takip eden bölümde, örnek alan İstanbul'da 756 hanehalkı ile yapılan bir anketin sonuçları, sağlığa erişimin boyutları bağlamında bir değerlendirmeye tabi tutulmuş, İstanbul'da yataklı sağlık hizmetlerine erişimin mekânsal kalıpları, anket sonuçları üzerinden irdelenmiştir. Sağlık hizmetlerine erişim, arz (sağlık sistemi) ve talebin (nüfus) karakteristiğine bağımlı, çok boyutlu bir kavramdır. Makalede, sağlık hizmetlerine erişim, beş farklı boyutu ile ele alınmıştır: yeterlilik, erişilebilirlik, uyum kabiliyeti, ödeme kapasitesi ve kabul edilebilirlik. Bu beş faktörün ikisi (yeterlilik ve erişilebilirlik) erişimin mekânsal boyutunu, diğer üçü ise mekânsal olmayan boyutunu göstermektedir. Mekânsal boyutta, mesafenin -engel veya kolaylaştırıcı- bir değişken olarak önemine vurgu yapılırken, mekânsal olmayan boyutta, gelir düzeyi, kültür, etnik yapı, yaş, cinsiyet gibi faktörler incelenmektedir. Literatürde, erişimin mekânsal iki boyutu birleştirilerek, 'mekânsal erişebilirlik' kavramı yaygın olarak kullanılmaktadır. Sağlık tesisleri yer seçiminde, sağlığa erişimin tüm boyutları birlikte değerlendirilmelidir. Sağlığa erişim, sadece bir yerleşmedeki sağlık arzına (yataklı ve yataksız sağlık kurumları, sağlık profesyonelleri vd.) değil, komşu yerleşmelerdeki sağlık arzına, bu yerleşmeler arasındaki mesafeye ve seyahat kolaylığına bağlı olarak şekillenmektedir. Mekânsal erişebilirlik çalışmalarında, mesafenin ölçülmesinde, kuş uçuşu mesafe (Öklid mesafesi), seyahat mesafesi, seyahat zamanı gibi farklı yöntemler kullanılmaktadır. Topografya, yol kalitesi, trafk durumu, kullanılan araç türü, sağlık hizmetlerinin niteliği v.b. faktörler, farklı mesafe yaklaşımlarının kullanılmasını gerekli kılmaktadır. Sağlığa erişim konusunda yapılan çalışmalar, erişimdeki farklılaşmayı talebin özellikleriyle açıklamakta, arzın özelliklerine göre değişimi hesaba katmamaktadır. Bu makalede detayları verilen araştırma ise, sağlığa erişimin mekânsal ve mekânsal olmayan faktörlerini birlikte değerlendirdiği gibi, sağlık arzını farklı yönleriyle (yeterlilik ve çeşitlilik) ele alması, arzın özelliklerine, kentin karakterine ve konumuna göre farklılaşan kullanıcı davranışlarını ve buna bağlı mesafe eşiklerini ve hasta geçirgenliğini ortaya koyması açısından literarüte katkı sunmaktadır. İstanbul'da sağlığa erişimin boyutları, İstanbul ilinin kentsel nüfusunun tamamının sağlıkla ilgili tercihlerini yansıtacak şekilde, 21 ilçede, 756 hanehalkı ile yapılan anket ile incelenmiştir. Kentte, hem kamuya hem özel sektöre ait, yerel düzeyden uluslararası düzeye kadar, her türlü hastanenin yer alması ve kentin tüm Türkiye'yi temsil eden çok kültürlü ve kompleks karakteri, İstanbul'da hastane tercihi ve sağlığa erişim kalıplarının nasıl olduğunu anlamayı daha önemli hale getirmektedir. Ayrıca, İstanbul metropolitan alanının çok merkezli yapısı ve kenti fziksel olarak ikiye ayıran İstanbul Boğazı, kentteki ilçeler arasındaki hasta geçirgenliğinin düzeyini ortaya koymayı gerekli kılmaktadır. Tüm bunlarla birlikte, İstanbul'da sağlığa erişim konusunda yapılan çalışmaların dar kapsamlı ve sınırlı sayıda olması nedeniyle, çalışma alanı olarak İstanbul seçilmiştir. Anket sonuçları, gelir düzeyine göre, sağlık hizmetleri için kabul edilen ve gerçekleşen harcama miktarının, hastane tercihlerinin ve tercih sebeplerinin farklılaştığını ortaya koymaktadır. Orta ve altı gelir gruplarının sağlık hizmetleri için ayırabilecekleri bütçe daha sınırlı ve özel araç sahipliliği daha düşük olduğu için, talep esnekliği üst ve üstorta gelir gruplarına nazaran daha düşüktür. Bu sebeple, orta ve altı gelir gruplarında erişimin erişilebilirlik ve ödeme kapasitesi boyutları ön plana çıkarken, üst ve üst-orta gelir gruplarında 'kabul edilebilirlik' daha fazla önemsenmektedir. Makalede, İstanbul'da hastaneye gidiş için kabul edilen ve gerçekleşen seyahat süresi ve seyahat mesafesi de irdelenmiştir. Uluslararası uygulamalarda ve literatürde, hastaneye erişim için maksimum seyahat süresi, çoğunlukla '30 dakika' kabul edilmektedir ve bu kabul anket sonuçlarıyla paralellik göstermektedir. Bununla birlikte İstanbul'da, diğer şehirlerden farklı olarak İstanbul Boğazı'nın da hastane için yapılan seyahatlerde önemli bir eşik olduğu görülmüştür. Hastane tercihinde, arzın özellikleri de belirleyici olmaktadır. Araştırmada, gerçekleşen seyahat mesafesinin, hastane türüne (kamu, özel) ve hastanenin niteliğine (bölgeselyerel) göre farklılaştığı, hastane yatak sayısı (yeterlilik) ve hastane çeşitliliğinin (kamu- özel-üniversite), ilçe dışına seyahati belirleyen en önemli unsur olduğu tespit edilmiştir. Bölgesel hastanelere gitmek (eğitim ve araştırma hastaneleri ile üniversite hastaneleri) için katedilen mesafe ve ilçe dışı seyahat oranı, yerel nitelikli hastanelere göre, benzer şekilde, özel hastanelere gitmek için katedilen mesafe, kamu hastanelerine göre daha yüksektir. Bu sonuç, her ilçede kamu ve özel hastane arzının dengeli olmasının önemini göstermektedir. İlçenin konumu ve diğer ilçelere olan seyahat mesafesi (erişilebilirlik), ilçe dışına seyahatleri ve hasta geçirgenliğini etkileyen diğer önemli unsurdur. Bölgesel nitelikli hastanelerin yer seçiminde, bu geçirgenlikleri dikkate alarak kümeler oluşturulması gerekmektedir. Hastane yer seçimi yapılırken, toplumun tüm kesimleri için sağlığa erişimde 'eşitlik' ilkesi merkeze alınmalı, korunmasız grupların sağlık hizmetlerinden yeterli düzeyde yararlanması için gerekli tedbirler alınmalıdır.

Sağlık Hizmetlerine Erişim: İstanbul’da bir alan araştırması

Sağlık sisteminin varoluş nedeni, ‘daha sağlıklı olma’ amacını gerçekleştirmektir. Sağlık sistemlerinin geliştirilmesi, sağlık arzı ile sağlık hizmetlerine olan talebin eş zamanlı düşünülmesi, talebin ihtiyaç ve beklentilerine göre sağlığa erişimin ve sağlık kapsamının da geliştirilmesi anlamına gelmektedir. Makalede, öncelikle sağlık sistemi, amaçları ve bileşenleri tanımlanmış, bu sistem içerisinde sağlığa erişimin yeri ve önemi belirtilmiştir. Daha sonra sağlığa erişim kavramı, mekânsal veya mekânsal olmayan boyutlarıyla irdelenmiş, mekânsal boyut ve mesafe problemi üzerinde ayrıca durulmuştur. Takip eden bölümde, örnek alan İstanbul’da 756 hanehalkı ile yapılan bir anketin sonuçları, sağlığa erişimin boyutları bağlamında bir değerlendirmeye tabi tutulmuş, İstanbul’da yataklı sağlık hizmetlerine erişimin mekânsal kalıpları, anket sonuçları üzerinden irdelenmiştir. Sağlık hizmetlerine erişim, arz (sağlık sistemi) ve talebin (nüfus) karakteristiğine bağımlı, çok boyutlu bir kavramdır. Makalede, sağlık hizmetlerine erişim, beş farklı boyutu ile ele alınmıştır: yeterlilik, erişilebilirlik, uyum kabiliyeti, ödeme kapasitesi ve kabul edilebilirlik. Bu beş faktörün ikisi (yeterlilik ve erişilebilirlik) erişimin mekânsal boyutunu, diğer üçü ise mekânsal olmayan boyutunu göstermektedir. Mekânsal boyutta, mesafenin -engel veya kolaylaştırıcı- bir değişken olarak önemine vurgu yapılırken, mekânsal olmayan boyutta, gelir düzeyi, kültür, etnik yapı, yaş, cinsiyet gibi faktörler incelenmektedir. Literatürde, erişimin mekânsal iki boyutu birleştirilerek, ‘mekânsal erişebilirlik’ kavramı yaygın olarak kullanılmaktadır. Sağlık tesisleri yer seçiminde, sağlığa erişimin tüm boyutları birlikte değerlendirilmelidir. Sağlığa erişim, sadece bir yerleşmedeki sağlık arzına (yataklı ve yataksız sağlık kurumları, sağlık profesyonelleri vd.) değil, komşu yerleşmelerdeki sağlık arzına, bu yerleşmeler arasındaki mesafeye ve seyahat kolaylığına bağlı olarak şekillenmektedir. Mekânsal erişebilirlik çalışmalarında, mesafenin ölçülmesinde, kuş uçuşu mesafe (Öklid mesafesi), seyahat mesafesi, seyahat zamanı gibi farklı yöntemler kullanılmaktadır. Topografya, yol kalitesi, trafk durumu, kullanılan araç türü, sağlık hizmetlerinin niteliği v.b. faktörler, farklı mesafe yaklaşımlarının kullanılmasını gerekli kılmaktadır. Sağlığa erişim konusunda yapılan çalışmalar, erişimdeki farklılaşmayı talebin özellikleriyle açıklamakta, arzın özelliklerine göre değişimi hesaba katmamaktadır. Bu makalede detayları verilen araştırma ise, sağlığa erişimin mekânsal ve mekânsal olmayan faktörlerini birlikte değerlendirdiği gibi, sağlık arzını farklı yönleriyle (yeterlilik ve çeşitlilik) ele alması, arzın özelliklerine, kentin karakterine ve konumuna göre farklılaşan kullanıcı davranışlarını ve buna bağlı mesafe eşiklerini ve hasta geçirgenliğini ortaya koyması açısından literarüte katkı sunmaktadır. İstanbul’da sağlığa erişimin boyutları, İstanbul ilinin kentsel nüfusunun tamamının sağlıkla ilgili tercihlerini yansıtacak şekilde, 21 ilçede, 756 hanehalkı ile yapılan anket ile incelenmiştir. Kentte, hem kamuya hem özel sektöre ait, yerel düzeyden uluslararası düzeye kadar, her türlü hastanenin yer alması ve kentin tüm Türkiye’yi temsil eden çok kültürlü ve kompleks karakteri, İstanbul’da hastane tercihi ve sağlığa erişim kalıplarının nasıl olduğunu anlamayı daha önemli hale getirmektedir. Ayrıca, İstanbul metropolitan alanının çok merkezli yapısı ve kenti fziksel olarak ikiye ayıran İstanbul Boğazı, kentteki ilçeler arasındaki hasta geçirgenliğinin düzeyini ortaya koymayı gerekli kılmaktadır. Tüm bunlarla birlikte, İstanbul’da sağlığa erişim konusunda yapılan çalışmaların dar kapsamlı ve sınırlı sayıda olması nedeniyle, çalışma alanı olarak İstanbul seçilmiştir. Anket sonuçları, gelir düzeyine göre, sağlık hizmetleri için kabul edilen ve gerçekleşen harcama miktarının, hastane tercihlerinin ve tercih sebeplerinin farklılaştığını ortaya koymaktadır. Orta ve altı gelir gruplarının sağlık hizmetleri için ayırabilecekleri bütçe daha sınırlı ve özel araç sahipliliği daha düşük olduğu için, talep esnekliği üst ve üstorta gelir gruplarına nazaran daha düşüktür. Bu sebeple, orta ve altı gelir gruplarında erişimin erişilebilirlik ve ödeme kapasitesi boyutları ön plana çıkarken, üst ve üst-orta gelir gruplarında ‘kabul edilebilirlik’ daha fazla önemsenmektedir. Makalede, İstanbul’da hastaneye gidiş için kabul edilen ve gerçekleşen seyahat süresi ve seyahat mesafesi de irdelenmiştir. Uluslararası uygulamalarda ve literatürde, hastaneye erişim için maksimum seyahat süresi, çoğunlukla ‘30 dakika’ kabul edilmektedir ve bu kabul anket sonuçlarıyla paralellik göstermektedir. Bununla birlikte İstanbul’da, diğer şehirlerden farklı olarak İstanbul Boğazı’nın da hastane için yapılan seyahatlerde önemli bir eşik olduğu görülmüştür. Hastane tercihinde, arzın özellikleri de belirleyici olmaktadır. Araştırmada, gerçekleşen seyahat mesafesinin, hastane türüne (kamu, özel) ve hastanenin niteliğine (bölgeselyerel) göre farklılaştığı, hastane yatak sayısı (yeterlilik) ve hastane çeşitliliğinin (kamu- özel-üniversite), ilçe dışına seyahati belirleyen en önemli unsur olduğu tespit edilmiştir. Bölgesel hastanelere gitmek (eğitim ve araştırma hastaneleri ile üniversite hastaneleri) için katedilen mesafe ve ilçe dışı seyahat oranı, yerel nitelikli hastanelere göre, benzer şekilde, özel hastanelere gitmek için katedilen mesafe, kamu hastanelerine göre daha yüksektir. Bu sonuç, her ilçede kamu ve özel hastane arzının dengeli olmasının önemini göstermektedir. İlçenin konumu ve diğer ilçelere olan seyahat mesafesi (erişilebilirlik), ilçe dışına seyahatleri ve hasta geçirgenliğini etkileyen diğer önemli unsurdur. Bölgesel nitelikli hastanelerin yer seçiminde, bu geçirgenlikleri dikkate alarak kümeler oluşturulması gerekmektedir. Hastane yer seçimi yapılırken, toplumun tüm kesimleri için sağlığa erişimde ‘eşitlik’ ilkesi merkeze alınmalı, korunmasız grupların sağlık hizmetlerinden yeterli düzeyde yararlanması için gerekli tedbirler alınmalıdır.

PDF

___

Berkman, G. (1994). Geography of health and location of health facilities in Ankara, Ankara: METU Faculty of Architecture Press.
Buchmueller, T.C., Jacobson, M., & Wold, C. (2006). How far to the hospital? The effect of hospital closures on access to care. Journal of Health Economics, 25, 740–761. doi:10.1016/j.jhealeco.2005.10.006
Chan, L., Hart, L.G., & Goodman. D.C. (2006). Geographic access to health care for rural Medicare benefciaries. Journal of Rural Health, 22(2), 140-146. Retrieved from http://onlinelibrary.wiley.com/journal/10.1111/ (ISSN)1748-0361
Daskin, M. S. & Dean, L. K. (2004). Location of health care facilities. In F. Sainfort, M. Brandeau & W. Pierskalla (eds.), Handbook of OR/MS in health care: A handbook of methods and applications (pp. 43-76). Kluwer.
Delamater, P.L., Messina, J.P., Shortridge, A.M., & Grady, S.C. (2012). Measuring geographic access to health care: raster and networkbased methods. International Journal of Health Geographics 11(15), 1-18. Retrieved from http://www.ij-healthgeographics.com
Fortney, J., Rost, K., & Warren, J., (2000). Comparing alternative methods of measuring geographic access to health services. Health Services and Outcomes ResearchMethodology, 1(2), 173–184. Retrieved from http://www.springer.com/public+health/journal/10742
Frenk J. (2010). The global health system: Strengthening national health systems as the next step for global progress. PLoS Med 7(1), 1-3. doi:10.1371/journal.pmed.1000089
Goodman, D.C., Fisher, E., Stukel, T.A., & Chang, C. (1997). The distance to community medical care and the likelihood of hospitalization: Is closer always better?. American Journal of Public Health, 87, 1144- 50. Retrieved from http://ajph.aphapublications.org/
Govind, R., Chatterjee, R., & Mittal, V. (2008). Timely access to health care: Customer-focused resource allocation in a hospital network. International Journal of Research in Marketing, 25, 294–300. doi:10.1016/j.ijresmar.2008.07.005
Guagliardo, M. (2004). Spatial accessibility of primary care: concepts, methods and challenges. International Journal of Health Geographics, 3(3), 1–13. Retrieved from http://www.ij-healthgeographics.com
Guagliardo, M.F., Ronzio, C.R., Cheung, I., Chacko, E., & Joseph, J.G. (2004). Physician accessibility: An urban case study of pediatric primary care. Health and Place, 10, 273-283. doi:10.1016/j.healthplace.2003.01.001
Hare, T.S., & Barcus, H.R. (2007). Geographical accessibility and Kentucky’s heart-related hospital services. Applied Geography, 27, 181-205. doi:10.1016/j.apgeog.2007.07.004
Higgins, B. & Savoie, D.J. (1995). Regional development theories & their application. New Brunswick, N.J. : Transaction Publishers.
Hiscock, R., Pearce, J., Blakely, T., & Witten, K. (2008). Is neighborhood access to health care provision associated with individual-level utilization and satisfaction?, Health Services Research, 43, 2183– 2200. doi: 10.1111/j.1475-6773.2008.00877
Jones, A.P., Bentham, G., Harrison, B.D., Jarvis, D., Badminton R.M., & Warenham, N.J. (1998). Accessibility and health service utilization for asthma in Norfolk, England. Journal of Public Health, 20, 312- 317. Retrieved from http://jpubhealth.oxfordjournals.org
Kara, F., & Egresi, I.O. (2013). Accessibility to health care institutions: A case study by using GIS. International Journal of Scientifc Knowledge, 3(4), 16-25. Retrieved from www.ijsk.org
Liu, Y., Hsiao, W.C., & Eggleston, K. (1999). Equity in health and health care: the Chinese experience, Social Science & Medicine, 49, 1349-1356. Retrieved from www.elsevier.com/locate/socscimed
Luo, W., & Qi, Y. (2009). An enhanced two-step foating catchment area (E2SFCA) method for measuring spatial accessibility to primary care physicians, Health & Place, 15, 1100–1107. doi:10.1016/j. healthplace.2009.06.002
Loh, C.A., Cobb, S.C., & Johnson, C.K. (2009). Potential and actual accessibility to hospital and hospital services in Northeast Florida, Southeastern Geographer, 49(2): 171–184.
Luo, W., & Wang, F. (2003). Measures of spatial accessibility to healthcare in a GIS environment: Synthesis and a case study in Chicago region. Environment and Planning B, 30, 865-884. doi: 10.1068/b29120
Mossialos, E. & Dixon, A. (2002). Funding health care: An introduction. In: E. Mossialos, A. Dixon, J. Figueras, & J. Kutzin (Eds.) Funding health care: options in Europe (pp.1-30). Buckingham: Open University Press.
Murray, C.J., & Frenk, J. (2000). A framework for assessing the performance of health systems, Bulletin of the World Health Organization, 78, 717–31. Retrieved from www.who.int/bulletin
Penchansky, R., & Thomas, J.W. (1981). The concept of access. Medical Care, 19(2), 127-140. Retrieved from http://www.jstor.org/stable/3764310 Sen, A. (2002). Why health equity, Health Economics, 11, 659-666. doi: 10.1002/hec.762
Şentürk, T., Terzi, F., & Dokmeci, V. (2011). Privatization of health care facilities in Istanbul, European Planning Studies, 19, 1117-1130. doi: 10.1080/09654313.2011.571056
THGM. (2011). Bedded health facilities planning guide –Summary bookAnkara: Sağlık Bakanlığı Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü.
Travis, P., Bennett, S., Haines, A., Pang, T., Bhutta, Z., Hyder, A. et al. (2004). Overcoming health systems constraints to achieve the Millennium Development Goals. Lancet, 364, 900-6. Retrieved from https://www. thelancet.com
TUİK. (2012). Health Statistics, Retrieved June 20, 2014, from www.tuik.gov.tr Vaguet, A. (2008). One model may conceal another: models of heath geographies, in Y. Guermond (Ed.), The modeling process in geography (pp.101-112). Wiley Press.
WHO. (2000). The world health report 2000- Health systems: improving performance. Geneva: World Health Organization Press.
WHO. (2007). Everybody business : strengthening health systems to improve health outcomes : WHO’s framework for action. Geneva: World Health Organization Press.
Wang, F., & Luo, W. (2005). Assessing spatial and nonspatial factors for healthcare access: towards an integrated approach to defning health professional shortage areas, Health & Place, 11, 131–146. doi:10.1016/j.healthplace.2004.02.003