HASTA NEDEN İYİLEŞEMİYOR ? AKUT PÜRÜLAN MENENJİT NEDENİYLE YATIRILAN KRONİK MENENJİT OLGUSU!

Tüberkülozun en sık görülen formu akciğer tüberkülozu olmasına rağmen, mortalite ve morbiditesi en yüksek olan formu tüberküloz menenjitidir. Yüksek mortalite ve morbiditeye yol açmasının en önemli nedenleri bakteriyel menenjite göre daha sinsi başlangıç göstermesi ve atipik bulgularla seyretmesinden dolayı tanısının gecikmesidir. Tüberküloz ve bakteriyel menenjit birlikteliği çok nadir görülen bir klinik tablodur. Bu yazıda otuz üç yaşında akut pürülan menenjit nedeniyle yatırılan ve tüberküloz menenjiti saptanan bir kadın hasta sunulmuştur. Bulantı, kusma, ajitasyon ve ateş yüksekliği ile başvuran hastanın yapılan lomber ponksiyonunda Gram pozitif diplokok görülmesi üzerine pnömokok menenjiti tanısı ile seftriakson başlanmıştır. Hastanın takibinde önce klinik yanıt alınmasına rağmen ateş yüksekliği, baş ağrısının tekrar gelişmesi ve kliniğinin kötüleşmesi üzerine ayrıntılı inceleme yapılmış ancak menenjit dışında patoloji saptanmamıştır. Beyin omurilik sıvısı (BOS) laboratuvar bulgularında gerileme olduğundan dolayı konversif atakta olabileceği düşünülmüş ancak takibinde BOS’ta Mycobacterium tuberculosis kompleks üremesi saptandığı için tüberküloz menenjiti tanısı konulmuştur. Hastaya dörtlü antitüberküloz tedavisi başlanmıştır. Duyarlılık testi sonucu antitüberküloz ilaçlara duyarlı olarak sonuçlanmış ve tedaviye izoniyazid ve rifampisin ile devam edilmiştir. Tedavisi devam eden hasta poliklinik takibindedir. Özellikle ülkemiz gibi tüberküloz insidansının yüksek olduğu ülkelerde baş ağrısı, uzun dönemdir devam eden ateş yüksekliği, nörolojik semptomlar ve tedaviye yeterli yanıt vermeyen akut bakteriyel menenjit kliniğindeki hastalarda da tüberküloz menenjiti akla gelmelidir.

Why Did the Patient Not Heal? A Case of Chronic Meningitis Who Was Hospitalized Due to Acute Purulent Meningitis

Although the most common form of tuberculosis is pulmonary tuberculosis, tuberculosis meningitis is associated with the highest mortality and morbidity. The major reasons of this, are insidious onset of disease and late diagnosis due to atypical presentation compared to bacterial meningitis. The coexistence of tuberculosis meningitis and acute bacterial meningitis is a rare clinical condition. In this paper, a 33-year-old female patient who was hospitalized due to acute purulent meningitis and diagnosed as tuberculosis meningitis was presented. After the lumbar puncture of the the patient who had complaints of nausea, vomitting, agitatiton and fever, Gram-positive diplococci were seen and ceftriaxone was started with diagnosis of pneumococcal meningitis. Although clinical improvement was seen at the beginning of the follow up, further detailed examination was performed due to the repeating complaints of fever and headache but no pathology was detected except meningitis. Because of the regression of the abnormal CNS results, conversive attack was considered but tuberculous meningitis was diagnosed with CNS culture positivity for Mycobacterium tuberculosis complex.The quadruple antituberculosis treatment was started. After two month, antibiotic susceptibility tests revealed sensitivity to tuberculous drugs and treatment was continued with isoniazid and rifampicin. Treatment of the patient still continues as an outpatient. Especially in countries which have relatively high tuberculous incidence like Turkey, tuberculous meningitis should be considered with the symptoms of headache, fever for long period, neurological involvement and acute bacterial meningitis clinic with inadequate response to treatment.

___

  • 1. Arda B, Sipahi OR, Atalay S, Ulusoy S. Pooled analysis of 2,408 cases of acute adult purulent meningitis fromTurkey, Med Princ Pract 2008;17(1):76-9. http://dx.doi.org/10.1159/000109595
  • 2. Arıbaş ET, Yılmaz A, Erayman İ, Bitirgen M. Tüberküloz menenjit: 38 olgunun değerlendirilmesi, Turkiye Klinikleri J Med Sci 1999;19(3):156-60.
  • 3. Bardak-Özcem S, Sipahi OR. Approach to hospitalacquired and methicillin-resistant Staphylococcus aureus meningitis, Mediterr J Infect Microb Antimicrob 2013;2:1.
  • 4. Christensen ASH, Andersen HB, Thomsen V, Andersen PH, Johansen IS. Tuberculous meningitis in Denmark: a review of 50 cases, BMC Infect Dis 2011;11:47. http://dx.doi.org/10.1186/1471-2334-11-47
  • 5. Crisan A, Nicoarã A, Bota K. Mıxed bacterial meningitis due to Streptococcus pneumoniae and Mycobacterium tuberculosıs, Journal of Experimental Medical&Surgical Research 2008;15(4):187-91.
  • 6. Çelik F, Erdoğan AP, Aydemir Ş, Uslu FR, Sipahi OR. A case of Listeria monocytogenes bacteremia treated with Levofloxacin, Mediterr J Infect Microb Antimicrob 2014;3:10. http://dx.doi.org/10.5578/mjima.8237
  • 7. Doğan ŞK, Ay S, Evcik, D. Nörolojik bozuklukları taklit eden konversiyon bozukluğu: Olgu sunumu, Kocatepe Tıp Derg 2013;14(2):101-4.
  • 8. Erdem H, Ozturk-Engin D, Tireli H et al. Hamsi scoring in the prediction of unfavorable outcomes from tuberculous meningitis: results of Haydarpasa-II study, J Neurol 2015;262(4):890-8. doi:101007/s00415-015-7651-5
  • 9. Fitzgerald DW, Sterling TR, Haas DW Myocobacterium tuberculosis “Mandell GL, Douglas RG, Bennett JE (eds). Mandell, Douglas and Bennettís Principles and Practice of Infectious Diseases 6. baskı” kitabında s.2787-2818, New York: Churchill Livingstone, (2015).
  • 10. Garg N, Rafi W, Nagarathna S et al. Co-existent pneumococcal and tubercular mixed meningitis in heterozygous sickle cell disease: a case report, Int J Infect Dis 2008;12(5):560-2. http://dx.doi.org/10.1016/j.ijid.2008.01.008
  • 11. John E, Bennett. Chronicmeningitis, “Mandell GL, Douglas RG, Bennett JE (eds). Mandell, Douglas and Bennettís Principles and Practice of Infectious Diseases 6. baskı” kitabında s.1138-43, New York: Churchill Livingstone, (2015).
  • 12. Kahraman H, Sipahi OR, Aydemir Ş ve ark. Üçüncü kuşak sefalosporinlere orta düzey direnç- li bir pnömokok menenjiti olgusu, Mediterr J Infect Microb Antimicrob 2013:2:10
  • 13. Karakartal G, Altay G, Arısoy ES, Doğanay M, Menenjitler, “Topçu AW, Söyletir G, Doğanay M (eds). İnfeksiyon Hastalıkları ve Mikrobiyolojisi” s.985-1018, Nobel Tıp Kitabevi, İstanbul (2002).
  • 14. Kuczewski, E. Mixed tuberculous and pneumococcal meningitis after splenectomy (author’s transl), Monatsschr Kinderheilkd 1977;125(8):800-1.
  • 15. Levinsky RJ, Wilkinson A. Mixed pneumococcal and tuberculous meningitis, Arch Dis Child 1974;49(4): 325-8. http://dx.doi.org/10.1136/adc.49.4.325-a
  • 16. Oktar MA. Kliniğimizde son 6 yıldır izlenen menenjit olgularının değerlendirilmesi, uzmanlık tezi, İstanbul (2006).
  • 17. Riley EA. Combined pneumococcal and tuberculous meningitis; report of a case, Am Rev Tuberc 1955;71(4):584-91.
  • 18. Taşbakan MS, Pullukçu H, Sipahi OR, Taşbakan MI, Çalık ŞÖ, Yamazhan, T. Türkiye’de 1997-2009 yılları arasında yayınlanan 694 tüberküloz lenfadenit olgusunun havuz analiz yöntemi ile değerlendirilmesi, Mikrobiyol Bul 2010;44(3):385-93.
  • 19. Thwaites GE, Tran TH. Tuberculous meningitis: many questions, too few answers, Lancet Neurol 2005;4(3):160-70. http://dx.doi.org/10.1016/S1474-4422(05)70019-3
  • 20. Tunkel AR, Scheld WM. Acute meningitis, “Mandell GL, Douglas RG, Bennett JE (eds). Mandell, Douglas and Bennettís Principles and Practice of Infectious Diseases 6.baskı” kitabında s.1097-1137, New York: Churchill Livingstone, (2015).
  • 21. Ulusoy S, Özer Ö, Taşdemir I, Büke M, Yüce K, Serter D. Tüberküloz menenjit: 43 olgunun klinik, laboratuvar, sağaltım ve prognoz yönünden değerlendirilmesi, İnfeksiyon Derg 1995;9(4):375-8.
  • 22. Yaşar K, Pehlivanoğlu F, Şengöz A, Şengöz, G. Evaluation of radiological findings in 160 adult patients with tuberculous meningitis, Turk J Med Sci 2012;42(2):259-67.