Aysun YILMAZLAR, YUNUS GÜRKAN TÜRKER, TEOMAN ATICI, Sadık BİLGEN, Ömer Faruk BİLGEN

Donmuş omuzlu olgularda interskalen brakiyal pleksus anestezisi ve hasta kontrollü analjezi eşliğinde konservatif tedavinin fonksiyonel sonuçları

Amaç: Donmuş omuz tanısı konan olgularda omuz fonksiyonlarının yeniden kazandırılmasına yönelik uygulanan interskalen blok ve kateter ile kesintisiz analjezi eşliğindeki konservatif tedavinin sonuçları değerlendirildi. Çalışma planı: Donmuş omuz tanısı konan üç hastaya (2 kadın, 1 erkek; ort. yaş 47) omuz ekleminin hareket açıklığını ve fonksiyonunu düzeltmek için interskalen brakiyal pleksus bloğu desteğinde manipülasyon ve sonrasında kateter analjezisi desteğinde rehabilitasyon uygulandı. İnterskalen blok ve manipülasyon sonrasında, olgular 15-28 gün arasında (ort. 21 gün) hastanede yatırılarak, günde en az iki kez olmak üzere, fizyoterapist ve ortopedist eşliğinde interskalen kateter analjezisi altında egzersiz programına alındı. Her egzersiz programından yaklaşık 30 dakika önce analjezi pompasıyla interskalen kateterden hasta kontrollü analjezi uygulandı. İnterskalen blok öncesinde, bloktan sonra, tedavi sırasında ve tedavi sonunda eklem hareket açıklığı (EHA) ve görsel analog skala (GAS) ile ağrı şiddeti ölçüldü. Ayrıca, omuz fonksiyonları tedavi öncesi ve sonrasında UCLA (University of California in Los Angeles) skalası ile değerlendirildi. Kesintisiz blok analjezisi eşliğinde etkin rehabilitasyon programı ağrısız, yeterli, aktif eklem hareketleri elde edilene kadar uygulandı (eklem hareket açıklığında aktif ve pasif harekette en az %80 iyileşme, GAS skoru 0-2 ve UCLA skoru >27). Sonuçlar: Tedavi sonundaki EHA değerlerinde tedavi öncesi değerlerle karşılaştırıldığında belirgin düzelme elde edildi. Aktif olarak eklem hareket açıklığı dış rotasyonda en az 30°, iç rotasyonda 40°, fleksiyonda 150°, ekstansiyonda 45° ve abdüksiyonda 100 dereceye ulaştı. Olguların hepsinde hastaneye başvurduğunda aktif ve pasif harekette ağrı puanları 10 iken, taburcu olduklarında 0-2 arasında idi. UCLA skoru ise ortalama 12.3’ten 30.3’e yükseldi. İnterskalen blok uygulamalarının hemen sonrasında iki hastada Horner sendromu görüldü. Bu durum tedaviye gerek duyulmadan yaklaşık bir saat içinde geriledi. Tedavi programı süresince komplikasyon gelişmedi, kateter ile ilgili enfeksiyon, kopma ve yer değiştirme gibi sorunlar yaşanmadı. Ek analjezik gereksinimi olmadı. Çıkarımlar: Donmuş omuzlu olgularda interskalen blok ve interskalen kateter ile kesintisiz analjezi uygulaması, yeterli analjezi sağlayarak eklem fonksiyonlarının iyileşmesine katkıda bulunmuş, uygulama ile yan etki ve komplikasyon gözlenmemiştir. Ancak, hasta kontrollü analjezi uygulaması eşliğindeki egzersiz programının maliyet ve hasta memnuniyeti açısından evde uygulanabilirliğinin araştırılmasına gerek vardır.

Functional results of conservative therapy accompanied by interscalane brachial plexus block and patient-controlled analgesia in cases with frozen shoulder

Objectives: We evaluated the efficacy of simultaneous interscalene block and catheter analgesia applied as an aid to conservative treatment in improving shoulder functions in patients with frozen shoulder. Methods: Three patients (2 women, 1 man; mean age 47 years) with frozen shoulder underwent conservative treatment including manipulation under interscalene brachial plexus block and subsequent rehabilitation under catheter analgesia to improve shoulder range of motion and function. Following manipulation under interscalene block, the patients were hospitalized for 15 to 28 days (mean 21 days) for an exercise program performed by a physiotherapist and orthopedist at least twice a day under interscalene catheter analgesia. Thirty minutes before each rehabilitation session, patient-controlled analgesia was administered via a pain relief pump. Active and passive range of motion (ROM) were measured and the severity of pain was rated using a visual analog scale (VAS) prior to and following interscalene block, during the exercise program, and at the end of the treatment. Functional assessments were made before and after treatment using the University of California in Los Angeles (UCLA) Shoulder Scale. The exercise program under interscalene analgesia was performed until pain-free and sufficient active movements were obtained, with at least 80% improvement in active and passive motion, a VAS score of 0-2, and an UCLA score of >27. Results: Compared to pretreatment values, the ROM values showed remarkable increases at the end of the treatment. Active ROM reached at least 30° external rotation, 40° internal rotation, 150° flexion, 45° extension, and 100° abduction in all cases. On presentation, the VAS scores of all cases were 10 for both active and passive movements, whereas they ranged from 0 to 2 on discharge. The mean UCLA score increased from 12.3 to 30.3 after treatment. Immediately after the interscalene block, two patients exhibited signs of Horner’s syndrome which resolved spontaneously within an hour without the need for treatment. No complications or catheter-related problems such as infection, break-off, or displacement developed throughout the treatment period. There was no requirement for additional analgesia. Conclusion: In patients with frozen shoulder, interscalene block and continuous patient-controlled analgesia via an interscalene catheter provided sufficient analgesia and contributed to the recovery of shoulder functions through an effective and safe exercise program, with no side effects or complications. However, further studies are needed to assess the feasibility of home applications of interscalene patient-controlled analgesia to increase cost-effectiveness and patient satisfaction.

___

1. Tasto JP, Elias DW. Adhesive capsulitis. Sports Med Arthrosc 2007;15:216-21.
2. Anton HA. Frozen shoulder. Can Fam Physician 1993;39: 1773-8
3. Goldberg BA, Scarlat MM, Harryman DT 2nd. Management of the stiff shoulder. J Orthop Sci 1999;4:462-71.
4. Cuomo F, Holloway GF. Frozen shoulder. In: Iannotti JP, Williams GR Jr, editors. Disorders of the shoulder: diagnosis and management. Vol. 1, 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2007. p. 539-60.
5. Harryman DT II, Lazarus MD, Rozencwaig R. The stiff shoulder. In: Rockwood CA Jr, Matsen FA III, editors. The shoulder. Vol. 2, 2nd ed. Philadelphia: W. B. Saunders; 1998. p. 1064-112.
6. Dias R, Cutts S, Massoud S. Frozen shoulder. BMJ 2005; 331:1453-6.
7. Frasco PE, Sprung J, Trentman TL. The impact of the joint commission for accreditation of healthcare organizations pain initiative on perioperative opiate consumption and recovery room length of stay. Anesth Analg 2005;100:162-8.
8. Griggs SM, Ahn A, Green A. Idiopathic adhesive capsulitis. A prospective functional outcome study of nonoperative treatment. J Bone Joint Surg [Am] 2000;82:1398-407.
9. Pollock RG, Duralde XA, Flatow EL, Bigliani LU. The use of arthroscopy in the treatment of resistant frozen shoulder. Clin Orthop Relat Res 1994;(304):30-6.
10. Cohen NP, Levine WN, Marra G, Pollock RG, Flatow EL, Brown AR, et al. Indwelling interscalene catheter anesthesia in the surgical management of stiff shoulder: a report of 100 consecutive cases. J Shoulder Elbow Surg 2000;9:268-74.
11. Nielsen KC, Greengrass RA, Pietrobon R, Klein SM, Steele SM. Continuous interscalene brachial plexus blockade provides good analgesia at home after major shoulder surgery-report of four cases. Can J Anaesth 2003; 50:57-61.
12. Diklić ID, Ganić ZD, Blagojević ZB. Treatment of resistant frozen shoulder by manipulation under anesthesia, intermittent interscalene blocks and protocol of kinesitherapy. Acta Chir Iugosl 2006;53:69-72. [Abstract]
13. Lierz P, Hoffmann P, Felleiter P, Hörauf K. Interscalene plexus block for mobilizing chronic shoulder stiffness. Wien Klin Wochenschr 1998;110:766-9. [Abstract]
14. Roubal PJ, Dobritt D, Placzek JD. Glenohumeral gliding manipulation following interscalene brachial plexus block in patients with adhesive capsulitis. J Orthop Sports Phys Ther 1996;24:66-77.
15. Shanahan EM, Ahern M, Smith M, Wetherall M, Bresnihan B, FitzGerald O. Suprascapular nerve block (using bupivacaine and methylprednisolone acetate) in chronic shoulder pain. Ann Rheum Dis 2003;62:400-6.
16. Dahan TH, Fortin L, Pelletier M, Petit M, Vadeboncoeur R, Suissa S. Double blind randomized clinical trial examining the efficacy of bupivacaine suprascapular nerve blocks in frozen shoulder. J Rheumatol 2000;27:1464-9.
17. Winnie AP. Interscalene brachial plexus block. Anesth Analg 1970;49:455-66.
18. Amstutz HC, Sew Hoy AL, Clarke IC. UCLA anatomic total shoulder arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 1981;(155):7-20.
19. Cailliet R. Treatment of the frozen shoulder. West J Med 1974;121:133.
20. Rawal N, Axelsson K, Hylander J, Allvin R, Amilon A, Lidegran G, et al. Postoperative patient-controlled local anesthetic administration at home. Anesth Analg 1998; 86:86-9.
21. Klein SM, Greengrass RA, Gleason DH, Nunley JA, Steele SM. Major ambulatory surgery with continuous regional anesthesia and a disposable infusion pump. Anesthesiology 1999;91:563-5.
22. Ganapathy S, Amendola A, Lichfield R, Fowler PJ, Ling E. Elastomeric pumps for ambulatory patient controlled regional analgesia. Can J Anaesth 2000;47:897-902.
23. Türker G, Demirağ B, Öztürk C, Uçkunkaya N. Cardiac arrest after interscalene brachial plexus block in the sitting position for shoulder arthroscopy: a case report. Acta Orthop Belg 2004;70:84-6.
24. Kumar A, Battit GE, Froese AB, Long MC. Bilateral cervical and thoracic epidural blockade complicating interscalene brachial plexus block: report of two cases. Anesthesiology 1971;35:650-2.